课件：儿童社区获得性肺炎管理指南2013修订.ppt

抗菌药物选择中的几个具体问题 氨基糖甙类——儿童应尽量避免使用。 喹诺酮类——18岁以下的未成年人应避免使用。 四环素类——引起牙釉质发育不良，牙齿黄染，不可用于8岁以下患儿。 阿奇霉素——＜6月CAP患儿应慎用。 抗菌药物选择中的几个具体问题 青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSSP）尤其青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）对治疗结局的影响 2008年美国临床和实验室标准化委员会修订了SP青霉素折点判定标准； 口服青霉素 敏感（S）≤0.06mg/L，中介（I）0.12-1mg/L，耐药(R) ≥2mg/L 胃肠道外使用青霉素折点标准：非脑膜炎标本（呼吸道、血流）来源菌株S ≤2mg/L I 4mg/L R ≥8mg/L 抗生素微生物治疗-----抗生素的选择 1）轻度CAP，可门诊治疗，可口服抗生素，不必强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。 A)1-3月患儿，警惕沙眼衣原体，病毒，百日咳杆菌，肺炎链球菌，首选大环内酯类抗生素，如红霉素，克拉霉素，阿奇霉素等 B)4月-5岁，首选口服阿莫西林，剂量加大至80-90MG/KG.D，或阿莫西林克拉维酸（7：1剂型）头孢氨苄，头孢克洛，头孢地尼。如怀疑早期SA（金葡菌）肺炎，优先考虑口服头孢地尼，。 我国SP(肺炎链球菌)对大环内酯类抗生素高度耐药，阿奇霉素可作为替代选择 抗生素微生物治疗—抗生素的选择 》5岁-18岁患儿，首选大环内酯类抗生素口服，8岁以上也可口服多西环素 ，起病急，伴浓痰，应考虑SP(肺炎链球菌)，可联合阿莫西林口服，剂量80-90MG/KG.D 抗生素微生物治疗—抗生素的选择 重度CAP 住院治疗，初期经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药，要考虑选择的抗生素能覆盖SP,HI,MC,SA（肺链，流感嗜血杆菌，卡塔莫式菌，金葡菌） 还要考虑MP,CP（支原体，衣原体）以及耐药菌，PISP,MSSR(甲氧西林敏感的金葡菌)MSCONS（甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌） 抗生素微生物治疗—抗生素的选择 重度CAP-首选下列方案之一 ①阿莫西林/克拉维酸钾（5:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1）或阿莫西林/舒巴坦（2:1） ②头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； ③怀疑SA肺炎选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不做首选。 ④考虑合并MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。 抗生素微生物治疗—抗生素的选择 目标治疗—病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原菌 1）肺炎链球菌：PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松，头孢噻肟，备选万古霉素。 2)流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，备选第2-3代头孢菌素，或新一代大环内酯类 4）葡萄球菌：MSSA,MSCNS,首选苯唑青霉素，氯唑青霉素，第2-3代头孢菌素备选万古霉素。MRSA,MRCNSA首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重感染可联合利福平。 5）肠杆菌科细菌（大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌，变形杆菌，）：不产ESBLS菌首选头孢他啶，头孢哌酮，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/三唑巴坦等，产ESBLS首选亚胺培南，美罗培南，帕尼培南等，产AMPC酶者可首选头孢吡肟，备选亚胺培南，美罗培南，帕尼培南。 抗生素微生物治疗—抗生素的选择 6）铜绿假单胞菌：轻度首选头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林/三唑巴坦等，危重者抗生素联合治疗，选择第三代头孢菌素或碳青霉素希类联合 喹诺酮或丁胺卡那，使用前应该告知家长，征得同意并且签字， 7）B族链球菌：首选大剂量青霉素，阿莫西林，氨苄西林， 抗生素微生物治疗—抗生素的选择 8）单核细胞增多症性李司特菌：首选阿莫西林，氨苄西林‘ 9）嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联合利福平。 10）百日咳杆菌，肺炎支原体，衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。 抗生素微生物治疗—抗生素的选择 抗菌药物剂量、用药途径 CAP患儿口服抗菌药物是安全的； 重症肺炎或呕吐不能服药-胃肠道外给药； 要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度 Β内酰胺类抗菌药物（头孢曲松除外）必须6-8小时给药一次。 抗生素的疗程 基本疗程：CAP抗生素一般用至热退且平稳，全身症状明显改善，呼吸道症状部分改善后3-5天。 SP(肺炎链球菌)肺炎疗程7-10天 HI（流感嗜血杆菌）MSSA疗程14天 MRSA（耐甲氧西林媒的金葡菌）肺炎疗程21-28天 革兰阴性肠杆菌肺炎，疗程14-21天 铜绿甲单孢菌肺炎，21-28天。 MP（肺炎