课件：慢性肾脏病与慢性肾衰.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 水电解质紊乱及酸中毒： 代谢性酸中毒：肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等由于肾排泄障碍而潴留，而发生尿毒症性酸中毒，表现食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力、呼吸深长 水钠代谢紊乱：主要为水钠潴留，有时表现为低血容量和低钠血症。肾功能不全时，对钠或容量过多，适应力下降而水钠潴留出现水肿和积液、高血压、脑水肿、左心功能不全（低血压和脱水说明血容量低） 钾代谢紊乱：肾衰时排钾能力下降，产生高钾血症 6.5mmol/l 有时胃肠丢失和应用利尿剂也出现低钾血症 钙磷代谢紊乱：钙摄入不足，活性维生素D缺乏，高磷血症，代谢性酸中毒有关。当缺少时出现低钙血症。当GFR下降尿内排出减少，而血磷浓度逐渐升高，磷会与钙结合成磷酸钙沉积于软骨组织，使血钙降低。在肾衰早期血钙磷仍在正常范围，在中晚期GFR20ml/min时才出现低钙高磷血症、活性维生素D缺乏、继发性甲旁亢及肾性骨营养不良。 镁代谢紊乱：当GFR20ml/min肾排镁减少出现高镁血症，可无任何症状。不用含镁药物如含镁泻药等。低镁血症也会出现多与镁摄入不足或利尿剂应用有关 蛋白质、糖、脂肪和维生素代谢紊乱： 蛋白质：CRF对蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）血浆和组织必须氨基酸下降。由于蛋白质分解增多或合成减少，肾排泄障碍有关。 糖：胰岛素受体障碍，糖耐量减低与胰高血糖素升高有关。表现为空腹与餐后血糖升高，很少有自觉症状。 脂肪：CRF时多见高脂血症。甘油三酯，高胆固醇或二者均高。LDL-C升高，而HDL-C降低 维生素：CRF时，多见维生素A升高，而维生素B6及叶酸缺乏等与摄入不足，及某些酶活性下降有关 诊断与鉴别诊断 诊断：1、CRF病史特点及检查 2、化验：肾功能、电解质、尿常规、血常规 3、血气分析：动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、血氧饱和度 4、影像学检查 CRF营养治疗 营养疗法是CRF治疗的基础，不仅能治疗CRF营养不良，减少心血管并发症的发生，而且能有效延缓CRF进展，减少并发症，提高生存率，提高生活质量，促进患者重新回归社会 CRF患者蛋白摄入量一般为0.6-0.8g/kg/d以满足基本需要 磷摄入量一般为600-800mg/d 对于严重高磷血症患者还应同时应用磷结合剂 患者饮食中动物蛋白与植物蛋白应保持合理比例一般两者各占一半左右 若对蛋白摄入量限制较严格则0.4-0.6g/kg/d左右动物蛋白可占50-60%以增加必须氨基酸的摄入比例。 如患者有条件可在低蛋白饮食的基础上可同时补充适量（0.1-0.2g/kg/d）必须的氨基酸或a-酮酸片此时患者饮食的动物与植物蛋白比例不加限制，也可适当增加植物蛋白摄入 a-酮酸片的优点：1、a-酮酸片与氨基生成必须氨基酸。有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况和酸中毒 2、补充体内必须氨基酸改善蛋白代谢 3、a-ka制剂中含有钙盐，可纠正钙磷代谢紊乱从而减轻继发性甲旁亢有一定疗效 4、减小胰岛素抵抗改善糖代谢 5、提高酯酶活性改善脂代谢 6、减少蛋白尿排泄延缓CKD进展 无论应用何种饮食治疗方案，患者均必须摄入足量热量一般为（30-50kcal/kg/d）每日至少给予热量30kcal/kg以使低蛋白饮食的氮得到充分的利用减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗 开同配合低蛋白饮食0.6g/kg/d从CKD-3期开始如麦淀粉含蛋白质很低作为低蛋白饮食的主食适合CRF饮食供应（将面粉加水把淀粉洗出晾干，含蛋白很少） 必须氨基酸、开同加低蛋白饮食疗法可增加蛋白质合成不增加氮的代谢产物生成，可纠正钙磷代谢紊乱。 并发症的治疗 钠水平衡失调：水肿时限制盐和水的摄入用速尿必要时用大量。如水肿严重伴稀释性低钠血症，限制水摄入量（前一日尿量+500ml）透析者应加强超滤过和限制钠水摄入。盐摄入量不超过6-8g/d水肿高血压时2-3g/d严重者1-2g/d速尿可用到20-200mg/次 tid 高钾血症：首先判断引起高钾血症的原因如酸中毒，螺内酯，ACEI，K摄入过多。如血K中度升高6.5mmol/l心电图显示T波高尖 用5%GS50ml 加10%葡萄糖酸钙20ml一并静注 血K5.5时严格限制K的摄入 5%碳酸氢钠100-150ml静注 10GS200ml+50%GS80ml+胰岛素12u静注 立即透析并静注速尿增加尿K排泄 服用降K树脂 以增加肠道排K 低钾血症：10%氯化钾稀释口服 代谢性酸中毒：不严重者口服碳酸氢钠1-3g tid 中重度口服 3-15g/d严重时昏迷深大呼吸者 用5%碳酸氢钠0.5ml/kg静点一般在48-72小时可纠正酸中毒 镁潴留：CRF时，尿镁排泄下降 血镁上升 可致嗜睡、昏迷、肌无力应限制镁摄入（0.5mmol/l）食物中镁不超过200-300mg/