课件：呕血、便血、腹痛、黄疸第八版级.ppt

黄疸：溶血性黄疸 病因 先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球工细胞增多症等 后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿 临床表现 黄疸：轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒 溶血的表现：贫血、输血反应、茶色尿、脾大 急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿(尿呈酱油或茶色)，严重者可有急性肾衰 慢性溶血表现：贫血、脾肿大 实验室检查 TB↑，UCB↑，CB→，尿胆原↑，尿胆红素－、尿潜血（+） RBC↓，Hb↓，网织红↑，骨髓红系增生旺盛 黄疸：肝细胞性黄疸 红细胞衰老 非结合胆红素↑ 结合胆红素↑ ↑尿胆原↓ 肠肝循环 粪胆原↓ 尿胆原↑ 吞噬分解 肝脏代谢↓ 微胆道排泄↓ 随粪排出 随尿排出 尿胆红素(+) 黄疸：肝细胞性黄疸 病因 肝细胞严重损害：肝炎（病毒性、中毒性）、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等 临床表现 黄疸：浅至深黄色，可有皮肤轻度瘙痒 肝功能损害的表现：乏力、食欲差、恶心等，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等 实验室检查 TB↑，UCB↑，CB↑，尿胆原↑，尿胆红素↑ 肝功能检查异常：ALT↑，AST↑等　 黄疸：肝细胞性黄疸 黄疸：胆汁淤积性黄疸 红细胞衰老 非结合胆红素 结合胆红素↑ 尿胆原↓ 肠肝循环↓ 粪胆原↓ 尿胆原↓ 吞噬分解 肝脏代谢 胆道排泄↓ 随粪排出 随尿排出 尿胆红素(+) 黄疸：胆汁淤积性黄疸 病因 肝内胆汁淤积 肝内阻塞性：泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病) 肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲睾酮和避孕药等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸 肝外胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞 临床表现 黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、尿深黄、白陶土色便 原发病的表现：乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等 实验室检查 TB↑，UCB→，CB↑↑，尿胆原↓，尿胆红素↑↑ 肝功能检查异常：ALP↑↑，胆固醇↑↑，GGT↑↑ 胆汁淤积性黄疸病因 胆汁淤积性黄疸病因 黄疸：先天性黄疸 红细胞衰老 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 肠肝循环 粪胆原 尿胆原 吞噬分解 肝脏代谢 胆道排泄 随粪排出 随尿排出 Gilbert syndrome摄取UCB障碍，葡萄糖醛酸转移酶不足, UCB↑ Dubin-Johnson syndrome 排泄CB障碍, CB↑ Crigler-Najjar syndrome 葡萄糖醛酸转移酶缺乏，UCB↑↑ Rotor syndrome 摄取UCB和排泄CB障碍, UCB↑, CB↑ 三种黄疸实验室检查的区别 黄疸：辅助检查 无创性检查 B超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩张、脾脏、胰腺 X线腹平片和胆道造影：胆道结石、胰腺钙化。造影可发现胆管结石、狭窄、肿瘤、胆囊收缩功能、胆管扩张 CT：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石 MRCP：无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄、扩张，特别适用于B超或CT有阳性发现，但又不能明确诊断的患者 放射性核素检查： 189金或99锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，131碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助 黄疸：辅助检查 有创性检查 ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）： 通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变 经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位 间接了解胰腺有无病变。 PTC （经皮肝胆道造影）：能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解 腹腔镜：疑难病例诊断 肝穿刺活检：疑难病例，胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，凝血机制障碍而致内出血，慎用或禁用 逆行胰胆管造影（ERCP） 黄疸：伴随症状 发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、病毒性肝炎。急性溶血可先有发热而后出现黄疸。 上腹痛： 剧痛：胆道结石、胆道蛔虫、肝脓肿 夏科(Charcot)三联征(痛/热/黄)：急性化脓性胆管炎 持续性钝痛：肝炎、肝癌、肝脓肿 肝肿大：肝炎、肝癌、早期肝硬化、胆道阻塞 胆囊肿大：胆总管梗阻（胰头癌、壶腹癌、胆总管癌/结石） Courvoisier征：胰头癌、黄疸进行性加深、胆囊明显肿大无压痛 脾肿大：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤 腹水：重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌 黄疸：问诊要点 是否黄疸 黄疸过程 伴随症状 病因诱因 一般情况 医生：哪里不好？ 病人：眼睛发黄。 医生：小便什么颜色？ 病人：浓茶水样。 医生：多喝水后会清吗？ 病人：不会。 医生：多久了？ 病人：1个多月，越来越明显。 医生：还有什么不好？ 病人：想吐，怕油，无力。 医生：原来有过什