课件：贫血诊断的临床思路.pptVIP

3.5血液系统恶性肿瘤 血液系统恶性肿瘤如白血病、多发性骨髓瘤等可经骨髓穿刺、骨髓活检明确诊断。 4 常见疾病与贫血( 血液系统以外) 4.1 　妊娠与贫血 ①妊娠生理性贫血: 在妊娠期由于血浆容量的增加早于并超过了红细胞容量的增加, 因而红细胞被稀释, 此时血红蛋白测定值低于未妊娠时(血红蛋白仍大于100 g/ L) 。 ② 妊娠与缺铁性贫血: 正常人每天从食物中摄取110～115 mg 铁即可维持体内铁平衡, 而妊娠期铁需要量增加, 每日需摄取4 mg 铁才能满足生理需要。但是有些妊娠期妇女因食欲下降、妊娠呕吐等原因铁摄入量明显不够, 易发生缺铁性贫血。 ③妊娠与巨幼细胞性贫血: 妊娠时由于妊娠呕吐、摄入减少, 胃肠蠕动减慢、叶酸吸收减少, 胎盘不断将叶酸从母体转输给胎儿, 易因叶酸缺乏而患巨幼细胞性贫血。 4.2 胃肠手术后与贫血 ①胃大部切除后胃空肠吻合, 食物绕过十二指肠经弯路进入空肠, 铁吸收减少; 手术遗留的胃黏膜过少或遗留胃黏膜萎缩, 胃酸分泌减少; 吻合口溃疡,可发生慢性失血。所以约25 %的胃大部切除后患者易患缺铁性贫血。 ②小肠广泛切除维生素B12吸收部位减少(维生素B12在回肠远端吸收入血) , 而胃大部切除可使内因子减少造成维生素B12吸收障碍, 易患巨幼细胞性贫血。 4.3 慢性萎缩性胃炎与贫血 慢性萎缩性胃炎的病人血清中含有壁细胞抗体及内因子抗体, 这类抗体与内因子结合形成抗原抗体复合物, 从而阻止内因子与维生素B12结合, 维生素B12必需与内因子结合后方能被吸收, 因此致使体内缺少维生素B12最终导致巨幼细胞性贫血。抗壁细胞抗体的存在可导致胃酸缺乏, 使胃内pH 值升高, 胃内环境呈碱性, 而铁在偏碱性的环境下不易吸收; 其次慢性胃炎时胃黏膜处于炎症状态, 其代谢更新加速, 胃黏膜细胞的脱落较正常胃黏膜增多, 这些脱落的细胞中带有一部分铁, 致使铁的丢失增加; 第三由于慢性萎缩性胃炎病人长期进食较差, 也会加重贫血。 4.4 人工心脏瓣膜手术与贫血 人工心脏瓣膜手术后常常引起溶血性贫血, 溶血的发生率在主动脉瓣修复术达5 %～11 % , 在室间隔修复术达2 % , 在二尖瓣修复术为1 %。人工心脏瓣膜发生溶血的原因主要由于人工瓣膜的机械性损伤和血流动力学的变化引起红细胞破坏; 另外由于机械损伤破坏红细胞膜, 暴露某些膜抗原, 引起自身免疫反应, 造成自身免疫性溶血。 4.5 　感染性疾病与贫血 ①急性感染: 败血症时由于病原体本身或病原体分泌的毒素直接或间接迅速破坏红细胞, 引起急性溶血性贫血。 ②慢性感染: 结核病、肺脓疡、脓胸、支气管扩张、感染性心内膜炎、慢性骨髓炎、慢性肝脓疡、慢性肾盂肾炎、慢性盆腔炎、某些慢性真菌感染等可引起临床上常见的慢性病性贫血。慢性病贫血进展缓慢, 一般为轻度或中度贫血, 贫血的症状常被基础病的症状所掩盖。实验室检查显示血清铁及总铁结合力均降低, 转铁蛋白饱和度正常或降低, 血清铁蛋白增高, 骨髓铁染色显示铁粒幼细胞减少而细胞外铁增多。 缺铁性贫血与慢性病性贫血(50 %) 均可以表现小细胞低色素性贫血, 二者的鉴别主要靠铁指标, 铁蛋白在单纯缺铁时是金标准, 但在有炎症时,铁蛋白就不能反映体内是否缺铁。而近年来应用的可溶性转铁蛋白受体(s - TfR) 在铁缺乏时升高, 却不受炎症的影响。s - TfR 是TfR 的水解片段, TfR 是一种跨膜蛋白, 对铁需求越多的细胞所表达的TfR 就越多。正常情况下, 体内约4/ 5 的铁都供幼红细胞合成血红蛋白, 故其膜上有丰富的TfR 表达, 幼红细胞在成熟过程中膜TfR 逐渐减少并被释放入血流中, 成为s - TfR。s - TfR 的含量与细胞的TfR 总量呈正比,故可通过测定s - TfR 的血清浓度来推测机体与细胞内铁需求状况。慢性病贫血合并缺铁性贫血时s -TfR 更有意义, 慢性病贫血患者血清铁浓度低于2615nmol/ L , 而缺铁性贫血及慢性病贫血同时合并缺铁者则大于此值。 4.6 儿童缺铁性贫血 婴儿出生时体内铁量低, 储备不足; 儿童生长发育速度快, 摄入不足; 婴、幼儿期添加辅食不及时或不合理; 年长儿童饮食习惯不良、拒食、偏食; 儿童经粪便排除及皮肤损失的铁较成人相对多均使儿童成为缺铁性贫血的高发人群。儿童缺铁性贫血可表现行为异常、淡漠、多动、注意力不集中、学习成绩不好、异食癖、发育障碍等。 4.7 老年人与贫血 ①老年人由于脏器老化、胃壁细胞萎缩、胃酸和内因子分泌不足, 加之老年人食欲下降、偏食, 易造成营养缺乏, 患缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血; ②老年人贫血常继发于其他疾病, 如恶性肿瘤、慢性感染、肾功能不全等。起病多缓慢、隐匿, 贫血