课件：创伤性出血与凝血病处理策略PPT课件.ppt

PC DIC 凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶亢进 凝血因子消耗 血栓形成 PC DIC PC Vs DIC 早期快速识别PC 24H内出血量大于或等于1个血容量 3H内出血量大于或等于0.5个血容量 入院24H内输血10U Larson监测 HR110bpm SBP110mmHg BE-6mmol/L HB110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69% 出血和凝血功能障碍的处理 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 对于创伤性大失血病人应在最短时间内依据损伤控制性原则积极控制活动性出血，并输注血液制品及补充凝血因子 出血和凝血功能障碍的策略 Management of bleeding following major trauma :an updated European guideline［J］. CritCare，2010，14(2):R52. 合并重度失血性休克、有持续出血和凝血障碍征象的严重创伤患者， 需实施损伤控制外科策略； 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血障碍、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤； 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，则实施确定性外科手术。 1.损伤控制外科策略 收缩压80~90mmHg 脑损伤时平均动脉压≥80mmHg 2.控制性复苏 低血压时开始复苏 开始/院前可使用等渗晶体液 严重颅脑外伤不使用林格氏液 胶体应用要适量 代血浆 同时应用缩血管药物 3.液体治疗 HB 70~90g/L 颅脑损伤者 HB 100g/L 4.输血 5.1凝血功能的监测 5.2初次补充凝血因子 血浆：红细胞 1:2 冷沉淀和红细胞 RBC:FFP:Plt=1:1:1 5.出血和凝血病的初步管理 氨甲环酸(TXA) 早期使用，3h内 1g, 10min IV 1g, 8h ivgtt 1+1 5.3 抗纤溶药物 5.出血和凝血病的初步管理 抗纤溶的争议 2006年Mangano：抗纤溶剂对非纤溶亢进无效，过量有血栓形成倾向，与其他止血药合用可诱发心肌缺血 CRASH-2 Trial证实： 两组在AMI、IS方面无差异 对输血量的影响没有差异 应用抗纤溶制剂每年全球可挽救更多创伤患者 CRASH-2 Trial 2010 lancet 6.1目标导向 凝血功能或TEG监测 6.2 FFP 输注血浆保持PT或APTT1.5倍 6.3纤维蛋白原 存在纤维蛋白原缺乏时应给予补充，维持在1.5~2.0g/L。 初次输注纤维蛋白原 3～4 g 或冷沉淀 50 mg/kg（15-20U） 6.进一步复苏 6.4血小板 目标Plt≥ 50×10 9 /L 活动性出血或者脑创伤患者Plt≥ 100×10 9 /L 起始给予4~8U或一个治疗量 6.进一步复苏 血小板 Gunter OLJr,et al.J Trauma,2008,65:527-534 血小板 如果发生DIC或纤溶亢进而导致纤维蛋白降解产物增加(在大出血患者会普遍存在) ，血小板的功能将受到损害，故主张将维持血小板的阈值提高到75×109/L 不同地区血小板制剂中的血小板数量差异往往很大; 血小板并不全部参与到循环中，有相当部分(约33% )被羁押在脾脏; 部分血小板在输人后可能因免疫学和(或)非免疫学原因(如药物、DIC等)而被受血者破坏或消耗掉。 6.5 维持血钙在正常范围 6.6 抗血小板药物史 活动性出血或颅内出血建议立即输注血小板 若使用乙酰水杨酸制剂，建议使用去氨加压素(0.3ug/kg) 检测血小板功能 6.进一步复苏 6.8凝血酶原复合物 如使用VKA或NOAC，建议早期使用 使用时机： 凝血酶原活动度30%时 TEG异常时 避免同时输注抗凝血酶，以免发生血栓栓塞 6.进一步复苏 6.11 rFⅦa FOX发现rFⅦa可以控制血管损伤的出血，逆转凝血病 在顽固创伤性出血的治疗中，可减少血制品使用，但不降低死亡率 在外科止血，应用血液制品维持红细胞压积24%、血小板50×10 9 /L 和纤维蛋白原在 1.5～2.0 g/L 时方可应用 rFⅦa PH7.2 6.进一步复苏 6.12 预防血栓 在出血控制24h，考虑药物抗栓 早期采用机械方法预防DVT 6.进一步复苏 7.体温管理 合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建