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JP0522/JCXI
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本次调查属于自愿性调查
一审: 编号:
二审: 卡号:
2005年北京市全市居民出行调查(封面)
[CNxxxxxx/JPxxxx]
女士、小姐、先生:
您好,我是 的访问员,我们正在进行一项有关北京市居民出行调查研究,很想了解您或您的家人在一天中的出行情况。
多谢您的支持和配合!
配额:
跨区户
1
主样本
1
有车户(当日开车出行)
2
追加样本
2
城区代码:
(118)
(119)
东城区
1
房山区
1
西城区
2
大兴区
2
崇文区
3
通州区
3
被访者姓名:
被访者电话:
宣武区
4
门头沟区
4
被访者户型: 1、家庭户 2、集体户
家庭地址小区编码( )
朝阳区
5
昌平区
5
被访者地址:
丰台区
6
顺义区
6
访问员姓名:
访问员编号: (126,127)
石景山区
7
平谷区
7
第一次入户时间日期 月 日 ,星期 ,
海淀区
8
延庆区
8
第二次入户访问时间 月 日, 星期
怀柔区
9
访问长度 分钟(128,129)
陪访 1 (130)
密云区
0
复核 2
城区代码:
(118)
(119)
东城区
1
房山区
1
请户主填写您所有家庭成员的信息,该家庭成员是指调查日居住在您家中的所有人口,包括暂住或临时居住在您家中的外地人口,如保姆、亲朋好友等,也包括6岁以下儿童。家庭编号[
请户主填写您所有家庭成员的信息,该家庭成员是指调查日居住在您家中的所有人口,
包括暂住或临时居住在您家中的外地人口,如保姆、亲朋好友等,也包括6岁以下儿童。
家庭编号[ ]
被调查日[ ]
被调查日为星期 [ ]
开始访问时间: 时, 分
北京市居民出行调查
表一: 家庭、机动车信息表
填写
示范
①男
②女
[ ]]
满[ ]]岁
①常住 ②暂住 ③临时
[ ]]
[ ]]
[ ]
[ ]
家庭成员编号
性别
与户主
关系
年龄
居住类型
职业
驾照
请按所附地址代码小区图填写
您单位(或学校)地址所对应的编码
月票拥有状况
1
户主
①男
②女
[ ]
满[ ]岁
①常住 ②暂住 ③临时
[ ]
[ ]
[ ]
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2
①男
②女
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满[ ]岁
①常住 ②暂住 ③临时
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3
①男
②女
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满[ ]岁
①常住 ②暂住 ③临时
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4
①男
②女
[ ]
满[ ]岁
①常住 ②暂住 ③临时
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5
①男
②女
[ ]
满[ ]岁
①常住 ②暂住 ③临时
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1、户主 2、配偶3、子女(包括领养的) 4、父母
1、户主
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