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产科11月护理查房案例 管床责任护士-MAY 2013-11-26 （一）患者基本情况 （二）护理评估、床边评估 （三）妊娠期糖尿病的相关知识 （四）护理诊断、护理措施、护理评价 （五）出院计划 病史简要 孕妇毛带娣，66床，女，住院号149217，因“停经39+6周，要求入院待产”于2013-11-19家人陪同步行入院。 入院诊断： 1、孕3产1宫内妊娠39+6周单活胎待产 2、妊娠期糖尿病 3、心律失常：频发性室性早搏？ 入院查体： T36.5℃，R20次/分，P 103 次/分，BP 106/74mmHg。随机血糖3.6mmol/L，神志清醒,自主体位，应答切题，检查合作，双肺呼吸音清，心脏各瓣膜听诊区未闻明显异常杂音，心率103次／分，可闻及早搏，约3次/分，腹部膨隆，脊柱呈生理弯曲，双下肢无畸形浮肿，活动自如。 专科检查:腹围96cm，宫高30cm，未扪及明显宫缩，胎方位LoA,胎心音140次/分,规律，常规消毒后阴查：宫口未开，胎先露头,S-4，胎膜存,骨盆外测量值23-26-19-09cm。 病史：该产妇孕3产1，平素月经规则。 2008年因意外妊娠人工流产1次，2010年足月顺产1子，出生体重3.0kg，无引产史。末次月经2013-2-13，预产期2013-11-20。停经1月余测尿HCG(+),无明显早孕反应；停经4+月始有自觉胎动活跃至今，孕期在本院及外院行常规产前检查11次，2013年6月查心电图示：频发性室性早搏， 心脏彩超检查未见异常（未见单），2013-9-9在东莞市凤岗人民医院行OGTT结果示：4.24-11.71-6.01mmol/L，并诊断为“妊娠期糖尿病”嘱少量多餐饮食，门诊监测血糖，具体不详。自诉孕期顺利，无头晕、眼花、胸闷、心悸，无多饮、多食、多尿等不适，食欲、睡眠、精神尚可，二便正常，白带正常，无异常阴道流水流血。 辅助检查： 1、孕期产前检查：乙肝两对半（-）；HIV(-）；RPR（-）。 2、血糖糖4.06mmol/L，糖化血红蛋白6.9% 3、B超示羊水过多 4、心电图：窦性心律，大致正常。 11月22日：剖宫产后第1天，生命体征正常，无发热、无心悸、气促，产妇精神一般，睡眠欠佳，肛门未排气，予糖尿病全流质饮食。乳量少，乳房不胀；腹软，腹部手术切口敷料干洁，无渗血、渗液，宫底平脐，质硬，轮廓边界清。恶露量中，色红，无臭味；留置尿管通畅。测四段血糖4.5-4.5-4.1-5.2mmol/L。复查血常规：白细胞:14.02(x10^9/L)红细胞：4.02(x10^12/L)血红蛋白:106.0(g/L)，小婴因高危儿转儿科。 11月23日：剖宫产后第2天，精神、胃纳睡眠一般，睡眠可，肛门已排气，普食。乳量少，乳房不胀；腹软，腹部手术切口敷料干洁，无渗血、渗液，宫底脐下一横指，质硬；留置尿管今日拔除，已自解小便，顺畅。测四段血糖 值4.1-4.4-4.7mmol/L。 诊疗计划： 1、入院后完善各项相关检查：血常规、血生化、大小便常规、心电图、止凝血功能、产科B超、心电图等检查。 2、注意胎心、宫缩情况。 3、根据病情变化及时调整治疗方案。 4、 予2013-11-21下午送手术室行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术。 11月24日：产妇为剖宫产后第3天，精神、胃纳睡眠一般，睡眠可，肛门已排气，普食。乳量中，乳房不胀；腹软，腹部手术切口敷料干洁，无渗血、渗液，宫底脐下一横指，质硬。 11月25日：产妇为剖宫产后第4天，精神、胃纳睡眠一般，睡眠可，普食。乳量较多，乳房不胀；腹软，腹部手术切口敷料干洁，无渗血、渗液，宫底脐下二横指，质硬。 11月26日：产妇为剖宫产后第5天，精神、胃纳睡眠一般，睡眠可，普食，乳量多，乳房不胀；腹软，腹部手术切口敷料干洁，无渗血、渗液，宫底脐下三横指，质硬。 二、护理评估 居住环境：家住清远市清新区浸潭镇大树墩永安围 经济收入：农村户口，分娩前一直在东莞工厂工作，收入可 家庭成员：丈夫、儿子、家婆、家公 人际关系：同事、邻居、亲戚、家庭关系好 文化程度：初中 精神健康：有心理压力 听觉：正常 视觉：正常 口腔：正常 说话和语言：常用粤语，表达清晰，国语也能听、能讲 认知：行为清晰 疼痛：下腹部 皮肤：面色稍苍白 大小便：正常 营养：中等 睡眠：入院后睡眠稍欠佳，每天5-6小时 胃纳：一般 身体活动：正常 个人史：原籍生长，无疫区,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无吸烟,无嗜酒史。无放射线、毒物接触史。否认性病、冶游史。 家族史：父母体健，无糖尿病家族史，否认其他家族性遗传病史。 药物史：无过敏史 月经史：平素月经规则，经量中，无痛经，无血块，白带正常。 婚姻史：适龄结婚，夫妻生活和谐。 生育史：2008年