妇科手术性腹腔镜手术并发症特点课件.pptVIP

4 直接电藕合效应(directcoupling) 开启的作用电极与另一金属器械直接接触,电流经此传导至组织器官而致损伤 金属套管具有一定的保护作用,因此使用金属套管,提高术者操作技能及配合能力可有效降低此类并发症。 5 趋肤效应 交流电通过导体时,各部分的电流密度不均匀,导体内部电流密度小,导体表面电流密度大,这种现象称为趋肤效应. 产生趋肤效应的原因是由于感抗的作用,导体内部比表面具有更大的电感L,因此对交流电的阻碍作用大,使得电流密集于导体表面.趋肤效应使得导体的有效横截面减小,因而导体对交流电的有效电阻比对直流电的电阻大.  趋肤效应是指电流在人体内总是沿着电阻最小途径流动,当使用电刀、电凝时,组织内的电流移向表面,导致肠管、血管的损伤。 发生趋肤效应时,当时组织未必破损,以后出现迟发性穿孔。由于人体内高频电流返回途径很难预言,因此这类损伤不易避免。趋肤效应引起的损伤目前仅有个案报道 常见妇科腹腔镜电手术并发症 1 输尿管损伤 目前尚无输尿管损伤发生率全面而准确的报道据1999年芬兰一项调查资料表明在其1995至1996年全年所进行的32,205例腹腔镜手术中,输尿管损伤发生率为1.8%(57/32205),居腹腔镜手术并发症首位,而由于电手术所致者占82.4%(47/57),因此电损伤为输尿管损伤的首要原因 输尿管电损伤部位 多位于输尿管盆底段，因此处与骶韧带!子宫动脉紧邻,且由于盆腔粘连,内膜异位症等病变可导致解剖异位。 因此由于电凝位点选择不当或电凝过深均可导致输尿管电损伤。 随近年妇科腹腔镜手术复杂性的提高及手术范围的扩大,输尿管损伤危险性明显增加,如腹腔镜子宫全切术并发输尿管损伤的危险性为其他各类腹腔镜手术的29倍。 输尿管损伤包括：直接电损伤及由于电凝导致输尿管血供障碍所致继发损伤“。 由于输尿管走行于腹膜后,且盆底段位置隐蔽,因此术中常难以发现受损,而产生多种临床结局“若仅管壁浅层受损,术后瘢痕挛缩,管腔狭窄,最终发展为输尿管!肾盂积水,肾无功能，若管壁全层坏死,则可形成输尿管腹腔瘘或输尿管腹膜后间隙瘘 “。 临床表现及处理： 常于术后1d~14d发现,多表现为术后高热!腹痛!腰痛!血尿等“可通过静脉肾盂造影(IVP)!腹腔镜或剖腹探察以确诊。 输尿管电损伤的治疗包括:输尿管残端吻合术;输尿管膀胱吻合术;输尿管支架引流术。 2 肠损伤 肠损伤为腹腔镜手术严重并发症之一由于 可导致严重腹膜炎,甚至死亡,因此受腹腔镜医师的高度重视。 据资料报道妇科腹腔镜病发症的发生率为6.5‰, 腹腔镜手术肠损伤约为0.6%~0.7%,约50%为电热损伤所致。 腹腔镜电手术肠损伤可分为机械性损伤(如穿刺伤)及电损伤“ 临床表现为肠壁变白坏死,但显微结构改变却迥然不同, 既往所谓的肠电损伤约一半为机械性损伤所致,而肠电热损伤发生率远较估计为低。 肠损伤中以小肠损伤最为常见,其次为大肠及直肠。 前述多种电损伤机制均可导致肠损伤“其中由于作用电极意外接触肠壁为最常见致伤原因”。 大部分肠电热损伤(约75%)术中常难以发现多于术 后4d~10d出现肠穿孔征象才明确诊断，其时间间隔与肠 壁电凝坏死的程度相关，而机械性肠损伤常于术后24h~48 h出现临床症状。 临床表现： 由于肠穿孔,肠内容物溢入腹腔可出现 高热!腹痛!恶心!呕吐!肌紧张!白细胞升高!核左移等一系列 腹膜炎表现。 但也有相当部分患者无上述典型腹膜炎或肠梗 阻症状,而表现为低热!白细胞正常或减少,肠鸣活跃，这 可能与术后使用抗生素或麻醉!镇痛剂使感染症状被掩盖有 关 治疗： 应根据发现时间!损伤部位!程度!范围!污染程度采 取不同治疗方法对于损伤局限于浆膜层,直径小于0.5cm 者观察并预防性抗生素治疗，若术前进行充分肠道准备,术 中肠损伤后仅少量肠内容物溢出,可腹腔镜下进行肠修补手 术,术后引流，若大量肠内容物溢出或术后诊断肠穿孔,需立 即开腹手术，必须注意,由于电手术实际不可逆热损伤带远大于肉眼所见坏死带,因此肠切除范围应足够。 研究报道单极电凝其热扩散范围可达作用点外数厘米,而当组织温度升高超过30℃,持续2s,即可导致组织坏死,并且血管损伤范围较其他组织更大,因此切缘应距坏死边缘5cm或 切至切缘组织新鲜,血供丰富处,以保证组织存活,促进愈合。 3 出血 腹腔镜电手术并发腹内出血常由于:解剖结构不清,盲目电凝直接损伤重要血管;作用位点选择不当或电凝过深损伤邻近血管;血管管径过大或压力过高,超过电凝止血能力;术后由于腹内气体排出,管内外压差增大,造成迟发出血, 因此结束手术前应在腹内压5mmHg的环境下全面观察术野,预防出血，出血多可于术中发现,应根据损伤部位!程度!管径大小