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对我国新型商业健康险发展模式的探讨 【本文摘要】出现上述问题的关键是保险公司对医疗 机构缺乏有效的制衡机制，而医疗服务节约化的制约机制 还尚未形成。只有建立符合我国实际情况的新型商业医疗 保险模式，才能为我国商业医疗保险的发展扫清障碍，促 进其健康快速地发展。 自1982年国内恢复人身保险业务以来，我国的商业健 康保险己有20余年的发展历程。经过这些年的发展，我国 商业健康保险的经营主体不断增加，产品供给日益丰富。 目前，商业健康保险不仅覆盖了学校、电力、铁路、邮政、 通讯等各行业与部门，开展了城镇职工补充医疗保险和低 保人员重大疾病保险，还参与了农村新型合作医疗试点工 作，商业健康保险己经深入到社会生产、生活的方方面面。 据有关专家预测，目前我国商业医疗保险的市场潜力在 2500亿元以上，XX年商业医疗保险总的市场潜力大约为 3000多亿元。 但是，同时我们也注意到，近年来我国医疗费用支出 大幅飙升，据国家劳动和社会保障部、卫生部的统计，上 世纪80年代的总体医疗费用为亿元人民币，到XX年就上 升到亿元人民币，20多年增长了 40多倍；XX年-XX年门诊 和住院费用年平均增长分别为％、％; XX年，门诊病人人 均医疗费用为元，住院病人人均住院费用达到元。医疗费 用的大幅增长，使得商业健康保险的赔付率居高不下，严 重影响了商业健康保险公司经营健康保险和开发健康保险 新险种的积极性。而之所以会出现这种情况，其中固然有 药费和治疗费上涨的因素，但更主要的原因在于目前我国 医疗费用的支付采用先治疗、后报销的形式，而我国的绝 大多数医疗机构是“以药养医”，出于自身利益的考虑，往 往会给病人多开药、开贵药，做一些不必要的身体检查， 从而导致医疗费用大幅提高。同时，被保险人也会对免费 或低廉的医疗服务产生过度的需求，甚至存在被保险人与 医疗机构联合起来骗保的道德风险。 出现上述问题的关键是保险公司对医疗机构缺乏有效 的制衡机制，而医疗服务节约化的制约机制还尚未形成。 只有建立符合我国实际情况的新型商业医疗保险模式，才 能为我国商业医疗保险的发展扫清障碍，促进其健康快速 地发展。 管理式医疗模式 管理式医疗保险模式是将医疗服务的提供者（医疗机 构）与医疗费用的提供者（保险公司）的利益结合起来， 形成一种风险分担机制，促使医疗机构主动控制医疗费用 管理式医疗保险的基本目标是：通过管理，以最合理的价 格为被保险人提供最有效的治疗，力求使更多的人可以享 受到高质量的医疗服务。 在管理式医疗保险机制下，保险人不再采用费用报销 型保险形式，而是从医疗服务提供的源头上控制费用的支 出。保险人运用精算方法，估算出总的赔付额。然后，根 据这个估算，按照一定的比率计算款项支付给与之合作的 医疗机构，为被保险人提供医疗服务；而被保险人接受治 疗时无需先支付给医疗机构费用，再向保险人索赔。由于 医院已经预先得到费用支付，盈余多少取决于医院自己的 经营管理，从而促使了医疗机构主动控制医疗费用。美国 的维护健康组织（HMO）研究表明，采用管理式医疗比传统 按项目付费的保险至少要节约30%的费用。管理式医疗己 经在美国取得巨大成功。 结合式医疗模式 结合式医疗是由政府部门提供政策支持，保险公司与 医疗机构达成协议，保险公司有权对投保病人接受医疗的 过程进行监督和审查，以控制医疗费用。医疗费用实行先 审核后支付，可提高理赔质量，降低赔付额。 结合式医疗的具体做法是，由保险公司对一些医疗设 备齐全、技术先进、守信用、有良好的医风医德的医疗机 构进行招标，从中挑选出服务优良、价格合理的医疗机构 作为其结合式医疗保险的合作伙伴。保险公司事先与医院 签订协议，明确保险公司与医院的权利与义务。保险公司 有权监督和审查被保险人的医疗费用，有权对不合理的费 用提出质疑并拒绝赔付。这样就将医疗服务的供给、购买、 监管有机的结合起来，通过市场竞争降低了医疗服务的价 格，提高了医疗服务的质量。 结合式医疗保险控制医疗费用的关键在于其改变了以 往先治疗后付费的做法，在治疗的过程中就对费用进行监 督和控制，来不及控制的医疗费用也会在事后进行核查， 对于不合理的医疗费用不予支付，如果双方存在争议，则 由相应部门仲裁。 发展现状 自1982年国内恢复人身保险业务以来，我国的商业健 康保险已有20余年的发展历程。经过这些年的发展，我国 商业健康保险的经营主体不断增加，产品供给日益丰富。 目前，商业健康保险不仅覆盖了学校、电力、铁路、邮政、 通讯等各行业与部门，开展了城镇职工补充医疗保险和低 保人员重大疾病保险，还参与了农村新型合作医疗试点工 作，商业健康保险已经深入到社会生产、生活的方方面面。 据有关专家预测，目前我国商业医疗保险的市场潜力在 2500亿元以上，XX年商业医疗保险总的市场潜力大约为