医疗风险控制和投诉课件.pptVIP

举证责任倒置对病历书写的要求 1、病历必须完整， 不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失 2、病历必须唯一 不允许出现两份内容不同的病历资料 3、病历必须一致 不允许出现对同一事实的矛盾记载 4、病历可以正常改动但不得涂盖 5、病历应当尽可能充分 举证责任倒置对病历保管的要求 1、病历丢失的防范——示踪系统，病历车 2、针对盗抢病历的处理措施——报案 3、特殊病历特别保管——限制借阅权限 4、门诊大病历的争议 关于病历的若干实际问题（从医疗安全管理和纠纷处理的角度） 1、病历复印问题 主观病历和客观病历的区分 复印和封存的方法 医院内复印和在法院复印的区别 运行中病历可以复印吗？ 病人要求封存病历原件怎么办？ 病人长期不拆封怎么办？ 谁有权复印他人病历？ 2、病人请假离院的病历记载问题 原则上不允许，但面临现实问题 患方书写“离院期间责任自负”的法律价值 最可靠的记载方式 3、使用外购药品的病历记载问题 原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查 4、尸检交待和建议的病历记载问题 尸检交待过程要在病程中记录 请患方签字确认是否尸检 患方拒绝签字怎么办？ —— 如实记录，双签字 在医疗纠纷受理告知书中体现 5、电子病历和机打病历问题 真正的电子病历和电子签名还很遥远 机打病历不能降低要求 绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写） 绝不允许拷贝病历 打印错误的处理问题 三、知情同意问题 为什么要强调知情同意问题 社会模式从“家长型”向“人权型”转变 医疗模式从“善良家父”模式向“权责对等”模式转变 医学技术的双面性使得知情同意问题更加突出 手术同意书理解上的问题 对《手术同意书》的法律认识的两大误区 1. 《手术同意书》是手术风险和责任由医生转移给病人的证明 法律冲突：法定责任不能协议免除 2. 《手术同意书》是医患双方之间的合同 法律冲突：合同法第53条的规定 结果：使《手术同意书》在司法诉讼中丧失或降低证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险 手术前签署知情同意书的真正意义 手 术 ——结果圆满 ——结果不佳 ——医生有过错 ——医生无过错 ——有知情同意 ——无知情同意 案例1. 二间瓣换瓣手术术中扩大手术范围，术后10天病人死于心律失常 知情同意书的法律性质 手术知情同意书是医院和医生向患者一方履行了如实告知义务的书面证明文件 手术知情同意书是患者或其家属行使决定权（选择权）（同意权）的形式 手术知情同意书是患者或其家属因行使权利而需承担责任的书面依据 知情同意书的组成 知情同意书由两个方向相反的单方向文书拼接而成 1、医方将信息向患方的单方向告知 2、患方做出决定并向医方单方向授权 知情同意书貌似合同但绝非合同 知情同意书的内容是不是霸王条款？ 手术知情同意书的制作 、名称上使用《手术知情决定书》或者《手术志愿书》更为妥当 2、内容上由风险告知和决定权行使两部分组成 3、风险告知部分要告知做手术的风险，也要告知不做手术的风险 4、决定权行使部分要有决定手术授权委托的部分，也要有拒绝手术声明的部分 5、注意签字人的问题 北京协和医院目前的《手术志愿书》文本 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： ………… 如果不进行手术，患者可能面临的风险是： ………… 手术操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择此项手术（治疗），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我施行此项手术（操作）。 手术操作拒绝声明部分 经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字声明。 由谁签署和如何签署的问题 、要求签字人在书写“我做以上声明”字样后签字 2、签字人原则上是患者本人，家属可以但并非同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委托代理人作为家属签字 医院在知情同意方面应当采取的具体措施 强调知情决定的法律价值，使医务人员对知情决定的法律风险有充分认识 改进和补充知情决定文书 更重要的是医务人员要