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第二十八章腹外疝 第一节 概 述 （一）概念 凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。 腹股沟疝发生率最高， 股疝次之. 常见腹外疝 （二）病 因 腹壁强度减弱 先天性：腹膜鞘状突未闭，白线缺损等 后天性：肌肉萎缩、手术、外伤、感染 腹内压增加 慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，腹水，举重等 （三）病理解剖 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。 1、疝环：腹壁薄弱或缺损处。为疝起名的依据。 如股疝，脐疝等。 2、疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出的囊袋包括颈、体、底 3、疝内容物：小肠，网膜，盲肠等 4、疝外被盖：腹壁各层组织 疝内容物 疝环 疝囊 颈 底 疝被盖 体 壁层腹膜 肠管 （四）临床类型及表现 1. 易复性疝： 疝内容物很容易还纳入腹腔。 轻微胀痛，坠胀感 站立或行走时，出现梨形柔软包块，平卧休息时自行消退 用手可将肿块回纳 有咳嗽冲击感 2. 难复性疝： 疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。 包块不能完全消失、 有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。 腹腔后位的脏器，在疝的形成过程中，可随后腹膜壁层而被下牵，也滑经疝门，遂构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。 3. 嵌顿性疝： 疝内容物不能还纳，但无血运障碍。 疝块突然增大，疼痛，累及腹部、不能回纳。 出现肠梗阻表现：腹胀；呕吐；停止排 气、 排便；肠鸣音亢进。 如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝，或称瑞契（Richter）疝； 如嵌顿的内容物为美克尔憩室，则称为里脱（Littre）疝。 4. 绞窄性疝： 即疝嵌顿后有血运障碍。症状严重，疼痛剧烈；局部炎症：包块有红、肿、热表现；腹膜炎、肠梗阻表现。 有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝。 临床上，绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。 疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状： ①疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔； ②疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块； ③出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。 嵌顿疝 → 绞窄疝 为了做到及时确诊，对急腹症病例的最根本一条，必须详尽地仔细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。 如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有多个液平面聚集，均有助于诊断。 合并肠梗阻 第二节 腹股沟疝 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝. 腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。 斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占95％。 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。 腹股沟疝发生于男性者占多数。右侧比左侧多见。 [解剖] （一）腹股沟区解剖层次 （二）腹股沟管解剖 腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。 在成人管长4～5厘米，有内、外两口和上下前后四壁。 内口即内环或称腹环。 外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。 管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧1／3尚有部分腹内斜肌； 后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别尚有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。 上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱）。 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。 腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。 （三）直疝三角 (Hesselbach 三角 ) 内边：腹直肌外缘 下边：腹股沟韧带 外边：腹壁下动脉 一、腹 股 沟 斜 疝 腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。 1、先天性斜疝 2、后天性斜疝 最常见 多为先天性：睾丸下降后腹膜鞘状突未闭，形成潜在疝囊 经腹股沟管突出，可降至阴囊或大阴唇 睾丸下降过程 [临床表现] 症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。 检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。 疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮