住院病历首页培训讲义.pptVIP

三、医疗服务信息 --实际住院天数 实际住院天数 ： （1）患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算1天 。 如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天 。 （2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人, 按实际占用床位1天进行计算 三、医疗服务信息 --门（急）诊诊断 门（急）诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 疾病编码： 三、医疗服务信息 --出院诊断 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1、主要诊断：选择的原则： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 三、医疗服务信息 --出院诊断 住院病案首页中一个比较全面的主要疾病诊断应包括：临床诊断、临床分期、分型、病理、细胞学诊断，有些还需要包括影像、超声诊断。 例1：左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、无浸润 三、医疗服务信息 --出院诊断 主要诊断：首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称，而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。 按ICD的原则进行主要疾病诊断的选择，不得随意填写，造成首页内容上下不相符，首页与病案内容不相符合。 三、医疗服务信息 --出院诊断 指病人在住院期间医师所确定的最后诊断，指住院期间所治疗的主要疾病。出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一，尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。 三、医疗服务信息 --出院诊断 医师在填写病案首页时往往是将本科治疗疾病列为主要诊断，将他科治疗疾病列为其他诊断。转科病案应根据主要诊断选择规则的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码摘录，当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似时，慢性疾病与急性疾病选急性疾病，传染性疾病与非传染性疾病选传染性疾病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒，不能干篇一律地按出院科别选择主要诊断 三、医疗服务信息 --出院诊断 容易出现的问题是： 1、主要诊断选择错误， 2、疾病的诊断名称书写不规范、诊断术语使用不规范 如“上呼吸道感染”写成“上感”，“甲状腺机能亢进症”写成“甲亢”等； 3、诊断名称的临床应用不规范，随便使用“术后”作为第一诊断，例如“宫颈癌术后”的患者需住院化疗而入院，应以住院的目的作为主要诊断，写为“宫颈癌术后化疗”而不是简单的“宫颈癌术后” 4、随意用临床症状和体征作为诊断名称，“尿潴留”只是一个疾病发展过程的一个临床症状，不能作为第一诊断仅可作为次要诊断，主要诊断应写明何种原因引起的。 三、医疗服务信息 --出院诊断 2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染：医院感染名称（列入主要诊断后）。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。漏报率太高 目前对于并发症，尤其是手术中、后并发症、麻醉并发症，国内抽样调查约有30%的医师没有写在病案首页中。因此并发症的统计数据应该说是不完全的。 按照我国目前有关的法律法规，严格的讲，医师的这种行为是违法违规行为。疾病编码： 三、医疗服务信息 ---入院病情 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。 (1) 有 ：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 (2) 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 三、医疗服务信息 ---入院病情 （3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院