课件：病历书写汕头大学医学院.ppt

系统回顾 头颅五官 呼吸系统 循环系统 消化系统 造血系统 泌尿系统 内分泌系统 肌肉、骨骼系统 神经系统 精神状态 内容： ? 社会经历：出生地及居留地、迁移情况、移居地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况,受教育程度 。（儿童要记录出生史和生长发育史） ? 职业及工作条件：工种、劳动环境、有无工业毒物、粉尘、放射性物质的接触史及接触情况和时间； ? 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品;冶游史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。 病史— 个人史 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 末次月经时间 （或绝经年龄） 病史— 月经史 初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系;妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。如:孕2产1，10年前曾人工流产1次，无死胎史，无产后大出血等。 病史— 婚育史 家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况、有无遗传病、精神病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。 病史— 家族史 按器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。 ⒊ 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口 查体－常规查体 ⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音 查体－常规查体 ?心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征 查体－常规查体 ⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 ⒏肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。 查体－常规查体 ⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 ⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。 查体－ 常规查体 查体－ 专科查体 记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。 应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。 血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其他检查 根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等) 实验室及其他检查结果 病历摘要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。 内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。 按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。 对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊”作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。 初步诊断 诊断示例 初步诊断： 1.风湿性心脏病