慢性萎缩性胃炎癌前病变中医证候学分析-中医内科学专业毕业论文.docxVIP

PAGE PAGE 10 引 言 胃癌很少直接从正常胃黏膜上皮发生，而大多发生于原有病理变化的基础上，即 癌前变化，包括癌前期状态和癌前期病变。[1]胃癌前病变（PLGC）指一类易发生癌变 的胃黏膜病理组织学变化。慢性萎缩性胃炎（CAG）及在此基础上伴发的肠上皮化生 （IM）和异型增生（Dys）是最常见的胃癌前期病变，为目前的研究重点。胃的癌前 期状态指包括萎缩性胃炎在内的一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况。慢性萎缩 性胃炎在其基础上可进一步发生肠上皮化生、异型增生而癌变。其病史长短和严重程 度与胃癌的发生率有关，据报道胃癌的发生率 2%-10%。[1]目前在对胃癌缺乏理想的治 疗措施的情况下，对胃癌癌前病变的防治已显得十分迫切。据此，许多学者针对慢性 萎缩性胃炎、肠化生及异型增生作了大量的研究，希望能够找到阻断 PLGC 发展成胃 癌的有效途径，从而降低胃癌的发生及死亡率。PLGC 的治疗目前多采取根除幽门螺 杆菌、抗胆汁反流及应用抗氧化剂、COX-2 抑制剂及抑酸药物,必要时采取射频、EMR 及外科手术等治疗措施。但总体权衡疗效欠佳，且长期使用 PPI 制剂对慢性萎缩性胃 炎危险性的评价有待进一步研究。 本病属中医学“胃痞”、“胃痛”范畴。中医学认为本病发生主要与饮食不节、 情志所伤、感受邪气、脾胃虚弱等有关，本病病位在胃，与肝、脾两脏关系密切，脾 虚、湿热、阴亏、血瘀为其基本病机。大量研究报道表明，中医药以整体观念为核心， 在辨证论治的基础上，采用益气养阴，清热祛湿，疏肝和胃，温阳活血等方法辨证治 疗 CAG 癌前病变，对改善本病的临床症状、停止其发展、逆转 CAG 的萎缩腺体，甚至 使不完全型结肠化生及不典型增生逆转，有确切疗效。但中医学各证候难以有西医病 种的“金标准”，目前中医药学对于 CAG 癌前病变病机特点、发展规律、证候特征等 的临床研究不多，有些还在进行中。 本课题是在中医辨证论治理论的指导下，从中医症状调查入手，进行证候学研究， 将“胃镜象”引入中医辨证领域内，尝试运用中医辨证论治理论对慢性萎缩性胃炎癌 前病变的病机特点、发展规律、证候特征进行深入的探讨，并通过统计学方法为 CAG 癌前病变临床研究的科学化和规范化作进一步尝试。 临床研究 一、病例选择 （一）西医诊断标准 依据胃镜、病理活检结果确诊为慢性萎缩性胃炎伴异型增生和／或肠上皮化生。 1．萎缩性胃炎的诊断标准 参照 1982 年重庆全国胃炎诊治座谈会，制定的慢性 胃炎分类及纤维胃镜的诊断标准和萎缩性胃炎病理诊断标准（试行方案）[2] 所拟订。 （1）萎缩性胃炎的胃镜诊断标准 ①粘膜颜色改变：正常粘膜颜色为橘红色，萎缩时呈灰白、灰黄或灰色；同一部 位粘膜深浅不一致，红色强的地方也带灰白色，一般灰黄或灰白的地方可有略隆起的 小红点或红斑存在；萎缩粘膜的范围或是弥漫的或是局部的，甚至是小灶性的，粘膜 变薄凹陷，境界常不明显。②血管透见：初期可见到粘膜内小血管，重者可见到粘膜 下的大血管如树枝状，暗红色，有时如在粘膜表面上，易与皱襞相混；胃底、贲门的 血管正常时也可见到。观察血管时要掌握好胃内压力。③腺体萎缩后，腺窝可增生延 长或有肠上皮化生而见过形成的表现，粘膜层变厚，粘膜下血管不可见，而见粘膜表 面粗糙不平，并有颗粒或结节僵硬感。 （2）萎缩性胃炎的病理诊断标准 ①固有腺体萎缩。固有腺体减少不超过 1/3 者为轻度，数目减少 1/3-2/3 者为中 度，减少超过原有腺体 2/3 以上者为重度。②粘膜肌层增厚。③可伴有肠上皮化生或 假幽门腺化生。④可伴有固有膜炎症。⑤可伴有淋巴滤泡形成。 2．胃粘膜上皮异型增生分级标准 依据《中国常见恶性肿瘤防治规范》[3]中有 关胃癌的标准拟订。 （1）轻度异型增生：轻度异型增生指胃粘膜炎症及再生时出现的不典型增生， 其程度轻且为良性，形态学表现为： ①腺管结构轻度不规则，排列紊乱、疏密不均；主要分布在粘膜浅层。②胃型时， 粘膜上皮细胞呈高柱状，或伴胞浆内粘液样分泌空泡轻度减少；肠型时，粘膜杯状细 胞减少。③核深染，变长圆或为杆状，体积稍增大，排列较为密集，位于细胞基底侧。 ④上皮细胞间常可见中性白细胞浸润，特别于腺颈部。 （2）中度异型增生：较重的不典型增生但仍属良性，是重要的癌前病变，其形 态学表现为： ①腺管结构不规则，形态大小不一，分枝状，排列致密常呈灶状，界限较清，深 部往往见囊状扩张的腺管。②粘膜上皮细胞呈柱状；胃型时，胞浆内分泌物减少或消 失；肠型时，杯状细胞非常少见或仅存残迹，几乎不见潘氏细胞。③细胞核增大、浓 染、密集，呈长圆形或杆状，基本位于细胞基底侧，排列略显紊乱。 （3）重度异型增生：程度较重，接近癌变，甚至与粘膜内高分化型腺癌不易鉴 别，其形态学表现： ①腺管结构紊乱，腺管形状大小