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非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗 2015-04-22来源：医脉通 非阻塞性冠状动脉疾病冠心病冠状动脉非阻塞型心梗MIN0CA 患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD）,但 不足以支持诊断为阻塞性CADo针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现 的各种症状。然而，通常认为这部分患者未來发生心血管事件的风险并不会比没 有CAD的患者高。最近，有研究表明这种思路是错课的：患有非阻塞性CAD 的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。 “过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医 生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。”斯坦福医疗屮心介入心脏病学 主任、副教授、医学博士 William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能岀 现血管界常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入 性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切 原因，然后指导治疗策略蔦尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大 部分医生在临床中也未采用。 “现在，在包括梅奥诊所在内的儿个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估 冠状动脉牛理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定， 对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。”梅奥诊所胸痛部主任、首席 研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的 领域。” 此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。目前面对此类患者， 医生必须依靠自己的临床判断。 “能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算 的人均十年风险预期on Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。 在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性 CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛 和抗心肌缺血治疗。需要在非阻塞性CAD人群中，开展研究预防性疗法的作用 的临床试验。” 行动的依据 第一个引发非阻塞性CAD争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE）研究。 结果表明，患有非阻塞性CAD的女性与没有CAD的女性相比，心肌梗死（Ml） 风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CADo 2014年发表的VA CART研究（N = 37674； 22.3%患有非阻塞性CAD）, 也发现了相似的结果。该研究主要针对2007-2012年在退伍军人事务部卫生保 健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。VA CART研究副主任、 科罗拉多大学奥罗拉I矢学院副教授Thomas M. Maddox等发现，经过调整，随 着CAD的增加，1年心肌梗死发生率出现上升；参与研究的退伍军人中单支血 管非阻塞性CAD （HR= 2； 95%CI0.8-5.1）、双支血管非阻塞性CAD （HR = 4.6； 95% Cl, 2-10.5）和三支血管阻塞性 CAD （HR = 4.5； 95% Cl, 1.6-12.5）, 与那些没有明显的CAD的受试者相比，在1年内发生Ml的可能性更高。 “很长一段时间，心脏研究只包括阻塞性病变患者，所以我们无法知道那些非 阻塞性病变患者的具体情况。”Maddox指出，“当我们观察在接下来的一年时间 中造影后Ml发生率和死亡率（参与VA CART研究的患者），我们发现它们在 逐步增加。这不是一个二分现象，并不是只有阻塞性CAD患者才有Ml风险。 非阻塞性CAD患者，也绝对是有Ml风险的。” 2月份发表的一项研究中，Fearon等指出，在大多数没有阻塞性CAD却出 现心绞痛的患者中可以观察到隐匿性冠状动脉异常。在他们的研究，139例患者 （平均年龄54岁，女性占3/4）中，77%的心绞痛患者有冠状动脉病变，44% 有血管内皮功能障碍，21%有微血管病变，5%血流储备分数S0.8, 58%存在心 肌桥。 “虽然了解不同的病因是很重要的，但同样垂要的是：23%的患者没有明显的 冠状动脉异常可以解释胸痛，所以他们可以放心地认为，对于这部分患者冠状动 脉可能不参与胸痛的发生过程，并有望以此避免未来任何不必要的测试、与冠状 动脉相关的潜在风险以及不必要的治疗。乍earon说。 在针对Fearon等人研究的随刊评论中，Cardiology Today首席医学编辑Carl J. Pepine博士写道，研究结果证实了 WISE IVUS亚组研究结果。“这个信息能 为未来的疾病管理提供方向（例如，使用他汀类药物预防动脉粥样硕化恶化）。 重要的是，它也提出了一个问题，动脉粥样硬化和/或之前的风险状