课件：乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制及治疗.ppt

临床表现 ②慢性HBV感染 10%HBV感染的患者HBsAg持续阳性大于6个月，称为慢性乙型肝炎病毒感染 HBV-GN，可表现为大量蛋白尿、血尿，可出现高血压、肾功能损害，可伴有肝损害表现 临床表现 PAN，皮肤表现：皮下结节、网状青斑、风团、水疱、紫癜等；系统性症状：不规则发热，体重减轻、乏力、多汗、关节痛和肌肉疼痛等。有些可出现高血压，可出现多脏器受损害的表现，其中以肾小球肾炎或肾病综合征最常见，出现蛋白尿、血尿及肾绞痛 HBV-GN免疫荧光呈“满堂亮”，并且在肾内显示HBsAg、HBcAg、HBeAg部分或全部阳性 膜性病变，IgG呈团块状在系膜区及毛细血管袢沉积 ×400 膜性肾病，HBcAg（+）（左），HBsAg（+）（右） ×400 光镜典型改变为MN、MPGN，还可见到MsPGN、FSGS、IgAN、毛细血管内增生性肾小球肾炎、新月体形成等 膜性，基底膜增厚、系膜增生 PASM ×400 毛细血管内增生型，左PASM×100 右MASSON×400 光镜 膜性，嗜复红蛋白沉积于系膜区和内皮下，白金耳样结构形成MASSON×400 膜增生性，PASM+MASSON×400 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 电镜 A.上皮侧高密度电子致密物沉积（*）；B.基底膜分层，内见细胞及胞质成分插入，毛细血管袢腔内见中性粒细胞侵润（N） HBV-GN诊断标准 1989年北京座谈会的标准： ①血清HBV抗原阳性 ②患者膜性肾病或膜增生性肾炎，并除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病 ③肾组织切片上找到HBV抗原 ④其中第点为最基本调剂，缺此不能诊断 南京军区总医院采用以下的诊断标准： ①存在HBV感染； ②肾脏病理提示免疫复合物性肾炎（病理形态学改变在儿童主要为膜性肾病，成人主要为膜增生性肾小球肾炎），HBV抗原（HBsAg、HBeAg、HBcAg）抗体复合物在肾小球内染色阳性； ③存在免疫系统清除功能障碍（如儿童免疫系统发育不完善，成人肝脏病变、肝硬化或脾切除后导致网状内皮系统功能受损等）； ④排除其他病因引起的免疫复合物性肾炎。 治疗 治疗原则为： ①降低尿蛋白 ②防治再发及又出现严重蛋白尿 ③保护肾功能及延缓肾脏病进展 Meta分析 HBV-GN: Hepatitis B virus-associated glomerulonephritis; CR: Clinical response; VR: Virologic response; UA: Unavailable; 3TC: Lamivudine; rIFNα:Recombinant α-interferon; HBeAg: Hepatitis B e-antigen; ACEI: Angiotension converting enzyme inhibitors; ARB: Angiotensin Ⅱ receptor blocker; ESRD:End-stage renal disease; t/w: Times per week. Meta分析结论 ①抗病毒治疗与对照组及激素治疗组相比能有效使血清HBeAg转阴 ②抗病毒治疗与对照组及激素治疗组相比能显著降低成人患者尿蛋白 ③激素治疗与对照组相比，在降低蛋白尿方面无差异 ④抗病毒治疗与激素治疗都不能有效降低儿童患者蛋白尿 总结 抗病毒治疗是HBV-GN的主要治疗手段，存在病毒复制是抗病毒治疗适应症 免疫抑制剂治疗有争议，因其能延迟中和抗体的产生、促进HBV-DNA复制而加重病情，故需慎用，一般仅用于肝脏损害较轻或无明显HBV-DNA复制者 儿童患者较成人预后好，随着年龄增长，免疫系统功能逐渐发育完善，部分患者能自发缓解 HBV-MN的发病机制HBeAg为主因，宿主免疫力缺陷为辅因，目前认为应用干扰素及联合使用T细胞免疫抑制剂有一定疗效。临床上以HBeAg转阴和24h尿蛋白定量为观察疗效指标。干扰素使用时间要足够长 HBV-MPGN的发病机制HBsAg为主因，而宿主单核-吞噬细胞系统清除能力不足为辅因。干扰素对HBsAg转阴效果不佳，而免疫抑制剂主要作用于T细胞而非单核-吞噬细胞系统，应予核酸抑制剂或干扰素联合核酸抑制剂有一定疗效 儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎诊断治疗指南（2010试行） 由于儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎有一定的自发缓解倾向，轻症患儿推荐采用利尿消肿、抗凝等一般对症治疗也有可能获得缓解[B／lIa] 抗病毒治疗是儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要治疗方法[A／I]：抗病毒治疗适合血清HBV-DNA≥105拷贝／ml (HBeAg阴性者血清HBV-DNA≥104拷贝／ml)伴血清