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髓内固定系统治疗股骨粗隆间骨折的进展 （李宝1山东中庚药大学 王明喜2山东省中庚药大学附属更院济南） 关键词：競部骨折 髓内固定 综述文献 随着社会经济的发展，全球股骨近端骨折数量于2050年将达到630万，其 中50%与股骨粗隆间骨折相关［1］。股骨粗隆间骨折，尤其是不稳定的粗隆间骨 折，对骨科医生来说仍是一个挑战。目前，股骨粗隆间骨折常用的分型为Evans 分型，其将顺转子间线的粗隆间骨折定义为I型，逆转子间线的粗隆间骨折定义 为II型，其中1型又分为4个亚型［2］。对于股骨粗隆间骨折，应尽早的行手术 治疗［3］。牢靠的固定，早期功能练习，以减少并发症的发生。 目前手术治疗股骨粗隆间骨折的可以分为髓外钉板系统和髓内固定系统两 大类。髓外钉板系统对于治疗稳定型股骨粗隆间骨折有较好的临床疗效，但是对 于不稳定粗隆间骨折失效率可达4.4%~13% ［5］。相对而言，髓内固定系统具有 中心性固定、力臂短、可闭合复位操作、组织损伤小、出血少等优点［6］；尤其 在治疗股骨粗隆间不稳定骨折时，髓内固定系统更占优势［7］。因此越来越多的 医师倾向于选择髓内固定系统。为了方便大家进一步的了解髓内固定系统，特将 其发展历程综述如下： Gamma 钉 Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈在贴近负重 线的髓内结合成一体，较好地传递应力，防骯内翻作用；远端自锁钉可防止旋转 和短缩移位；闭式操作、创伤小、可早期下地活动，对骨质疏松和不稳定骨折有 良好的固定作用［8］。Lautenschlager等⑼和Hardy DC等［10］认为Gamma钉 治疗股骨粗隆间骨折优于DHSo但是Gamma钉外翻角度过大形成三点固定，从 而使远端外侧有明显应力集中，容易出现远端股骨干骨折［11］。单一拉力螺钉可 能会因骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心而从股骨头颈切出，导致 骯内翻或者固定失效［12］ o Gamma钉增加股肯干骨折的风险已成为一种早期概 念，随着内固定物设计理念的改进而得到了解决［13］,有相关报道利用加长 Gamma钉来修复其应力导致的股骨干骨折［14］。 PFN PFN是A0 / ASIF系统对Gamma钉的改良，不仅延续了 Gamma的优点, 同时增加了防旋螺钉，提高了防旋、抗拉及抗压能力。其远端螺钉与钉尾距离较 远，从而降低了股骨干骨折的风险［15］ o Simmcrmacher等［16］报道PF治疗股 骨粗隆间骨折，愈合率可达90%,并发症发生率仅为4.6%。Kim等［17］认为PFN 和半骯置换在治疗股骨粗隆间不稳定骨折上无明显差异。虽然PFN改良了 Gamma钉，并且取得了良好的临床效果。但是Banan H等［18］认为PFN采用 两枚螺钉设计并没有减少股骨头颈骨量的丢失，主防旋螺钉限制了拉力螺钉的滑 动，易出现防旋螺钉的退出和切割，而导致Z效应及退钉后形成的反Z效应， 其发生率可达0.6%—8%［19］。 PFNA PFNA是新改进的PFN系统，继承了 PFN的生物力学特点，PFNA用螺旋刀 片锁定技术取代传统2枚螺钉固定，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转 和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形 能力强［20］。Strauss E等［21］在6具尸体上采用滑动競部螺钉和螺旋刀片模拟 股骨粗隆间骨折骨折的治疗，实验结果证明螺旋刀片的固定效果优于滑动骯螺 钉。在欧洲11个医学治疗中心，351例股肯粗隆间肯折病人使用PFNA治疗， 几乎所有的骨折在6个月内愈合，56%的病人恢复到术前的行动能力［22］。并 且PFNA适用于DHS PFN等内固定失败病例的返修［24］。虽然相比其他固定系 统PFNA在治疗股骨粗隆间骨折上占优势，但是随着临床的广泛应用，其仍出现 了螺钉松动退钉、穿出股骨头、断钉以及再骨折等手术并发症［25］ o Mereddy 等［26］利用PFNA治疗不稳定股骨粗隆间骨折62例，股骨头切出率为3.6%。 Pu等［27］利用PFNA治疗不稳定股骨粗隆间骨折87例，11例岀现钉尾近端错 配，9例因为针尾太长而至大腿疼痛。 总乙 相对髓外钉板系统而言，髓内固定系统具有中心性固定、力臂短、可 闭合复位操作、组织损伤小、出血少等优点；尤其在治疗股骨粗隆间不稳定骨折 时，髓内固定系统更占优势。目前改进的Gamma钉、PFN以及PFNA能达到治 疗股骨粗隆间骨折的复位标准和强度标准，并能早期功能练习，己经成为治疗该 类骨折的标准。随着人们对生物力学的不断研究和认识，内固定物的革新，手术 技术的发展，股骨粗隆间骨折的疗效会有更大的提高。 参考文献: Schipper IB,Marti RK? Un stable trochanteric femoral fractures: