课件：十四烧伤与冻伤.pptVIP

返回 返回 返回 返回 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 (3)休克期可能遇到一些问题： ①烧伤后已处于休克状态者怎么办？输液治疗是从烧伤时开始计算24小时的，治疗较晚开始输液时的速度应快一些，但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体(可致肺水肿)，应观察尿量、脉搏、血压等临床指标，每小时调整输液量；第二个24小时输液量也要相应调整。对于治疗开始晚伤员已处于休克状态时，应迅速开始静脉输液，特别是胶体液，速度应快一些，同时严密观察尿量、血压、脉搏和呼吸等变化。 ②少尿与无尿：按前述方法进行输液治疗，在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时，首先应考虑血容量不足，可加快输液速度。一般在补足血容量后再给以利尿剂(如甘露醇、山梨醇)或解痉剂后，大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血压正常时，即诊断为急性肾功能衰竭。这时输液量应严格控制，同时进行急性肾功衰竭的其他治疗。 ③血红蛋白尿：大面积三度烧伤，尤其是肌肉烧伤多者，由于红细胞大量破坏，常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。为防沉淀堵塞肾小管，应适当增加输液量，维持尿量80－100ml/小时，输碱性溶液碱化尿液，并应用甘露醇，使尿量增加，血红蛋白及时排出，对肾脏也可起保护作用。 ④烦躁不安：往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注射止痛剂后仍然烦躁不安，则不要误认为是疼痛所致，应加速输液，尤其是输胶体液。如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀，有呼吸困难伴烦躁不安时，常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防窒息。 2.其他综合治疗：输液是防治烧伤低血容量休克的有效措施，但同时还应重视其他抗休克综合措施，如充分的止痛(可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小时肌肉或静脉滴注一次)，减少不必要的搬运，注意保暖，必要时间歇给氧，预防感染等，这样才能更好地发挥输液的抗休克效果。 [病例讨论]伤员×××男,45岁,烧伤二、三度面积70％，分布于头颈躯干四肢，伤后7小时，已输液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脉搏150次/分，呼吸24次/分。烦动不安，注射杜冷丁100毫克后无好转，再注射非那根50毫克仍躁动不已。会诊要求：⑴如何输液以增加尿量；⑵躁动怎样解决；⑶四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办。 总 量：70×100+1000 =8000ml 电解质液：(8000-2000)×2/3=4000ml 胶 体 液：(8000-2000)×1/3=2000ml 水 份： 2000ml 第1个24小时输入量：伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均为第1个24小时的一半,共4000ml,后16小时输入剩下的4000ml。 第2个24小时输入量:电解质溶液2000ml，胶体液1000ml，水份2000ml，共5000ml。 六、烧伤全身性感染 感染是救治烧伤中的突出问题。 全身侵袭性感染包括创面脓毒症和败血症。感染能否控制是严重烧伤抢救成功与否的关键。 近30年来烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位。 常见细菌为金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可能出现低毒菌感染、厌氧菌和病毒感染。　 细菌在烧伤创面坏死组织上繁殖生长，迅速扩大并向深部侵入，创面感染严重、潮湿、渗液，出现出血点或坏死斑，进而细菌侵袭至焦痂下健康组织，集中在血管周围，甚至侵入血管内，每克组织的细菌量超过105，此时全身感染症状显著，而血培养可为阴性，即为烧伤创面脓毒症。 处理原则与败血症同。强调预防为主，严重的深度大面积烧伤争取平稳渡过休克期甚为重要。⑴在创面渗出高峰期前应用对烧伤创面细菌有针对性的抗生素，使其在痂下细胞外液中形成抗生素保护屏障是预防的关键。⑵积极处理创面，尽早以手术或非手术的方法去除感染创面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆盖和封闭创面。 (一)烧伤创面脓毒症： 根据我国几所军医大学9329例烧伤病例统计分析烧伤死亡原因中感染居首位(51.8%)。国外报告死于感染者占75%。因此对败血症的防治，必须认真对待，做到早预防，早诊断、早处理。 烧伤败血症发生多集中在伤后3周内。有两个高峰： 第一个高峰：水肿回吸收期（伤后3～7天）； 第二个高峰：脱痂时(10～20天)。 烧伤面积越大，深度烧伤越多，败血症发生率也越高。　　 (二)烧伤败血症： 感染入侵途径： 深二度与三度的皮肤屏障破坏，创面感染为败血症的主要来源，尤其是潮湿受压的感染创面，细菌更容易侵入血流。 有些严重病例可以发生肠道内源性感染，胃肠粘膜屏障发生应激性损伤，尤其是伴有严重休克未能及时救治的患者。 吸入性损伤导致肺部感染。 静脉导管感染：由于静脉留置针、中心静脉穿刺或静脉切开等长期输液所致，属医源性感染。 烧伤创面