课件：连续性肾替代治疗CRR精选文档.pptVIP

ARF时透析方式的选择 ARF时透析方式的选择 指 征 临床诊断 透析方式 单纯ARF 肾毒性抗生素 IHD、PD 清除液体 心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH 尿毒症 复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、 CVVHDF）、IHD 颅内压增高 蛛网膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF） 肝肾综合征 休克 （败血症、ARDS） CRRT（CVVH、CVVHDF） 营养 烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH) 中毒 茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD 电解质紊乱 严重高钾血症 IHD、CVVHD 难治性充血性心力衰竭 难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与组织灌注之间失去平衡，尽管产生了一系列代偿反应，但实际上已形成恶性循环，其中周围血管阻力增加与水钠潴留是主要因素，水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭。 神经体液因素 ↑AⅡ、醛固酮 ↑儿茶酚胺 ↑血管加压素 ↓心排血量 ↓组织灌注 ↓有效循环血容量 慢性 心衰 小动脉收缩 代谢紊乱 细胞因子释放 ↓GFR ↑肾小管钠 重吸收 功能性 ARF 水钠潴留 静脉淤血 水 肿 充血性心力衰竭时的恶性循环 Canaud报告了52例难治性充血性心力衰竭（Ⅳ级）应用SCUF治疗的结果，其中41例肾功能正常，12例在心脏失代偿前有不同程度的肾衰，估计容量负荷比理想体重超出12%。平均每天脱水量为1.2±1.0kg。尿钠治疗前为~30mmol/d，治疗第三天增加到~50mmol/d，以后稳定在~40mmol/d。 52例中存活39例。心功能恢复至Ⅲ级者26例（62%）至Ⅱ级者13例（38%）。其中24例在治疗后心肾功能均得到改善，15例心功能得到改善，但肾脏需长期替代治疗。 SCUF治疗难治性心衰的机理： 1、纠正水钠过度负荷 从静脉脱水可减轻前负荷，降低右心室和肺的充盈压，改善右室泵功能，Starling曲线右移，心排血量及射血分数得到改善。此外超滤液中含钠150mmol/L，而尿中仅有50 mmol/L，应用速尿后可增加到100 mmol/L。 2、减轻神经体液因子的负面效应 如血管紧张素Ⅱ、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。此外，清除TNF与IL-6也可能有一定作用。 对SCUF的反应可分为三类，它是病人预后的指标: 第一类 效果良好或有部分效果。清除水钠后病人情况迅速改善，心功能转为Ⅲ或Ⅱ级，水肿消失，利尿与钠的排泄持续，肾功能恢复，不易复发。这部分病人均还有残余的心脏功能。 第二类 清除水钠后临床情况仅轻度改善。心衰症状部分改善，心衰恢复至Ⅲ级。呼吸困难无缓解，利尿不明显，且利尿不伴有利尿钠，易复发。这类病人残余心功能已很少，且经SCUF后，神经体液的改变不明显。 第三类 治疗后无明显改善，心肺功能无好转，很快死亡。这类病人无残余心功能，SCUF反而加重低容量状态促进死亡。 SCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是： 1、严重慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。 2、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。 3、等待心脏移植者的临时性治疗。 4、心脏功能失代偿时的急救措施。 * 在MODS的发展过程中，瞬息万变，若能抓住每个瞬 间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进 展。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，CRRT具有 IRRT不能取代的作用。* 纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治疗或研 究其他脏器衰竭赢得时间。如百草枯中毒，干扰致纤 维化因子的表达。 CRRT在治疗多脏器功能障碍 综合征（MODS）中的作用 血液净化治疗败血症休克及MODS 清除循环中的内毒素 清除循环中的炎症介质 对MODS进行替代治疗 清除循环中的内毒素 活性碳可吸附内毒素 多粘菌素与聚苯乙烯共价结合制成PMX-F，具有清除或解毒LPS的能