课件：连续性肾脏替代治疗的临床应用.pptVIP

CBPT具有清除大、中分子物质能力，通过对流、弥撒、吸附作用，迅速清除机体循环内瀑布样连锁反应而产生的炎症介质，有效降低血中炎症介质水平，减低心、脑、肺、肾的损伤程度，对SIRS病程的发生和发展产生积极的影响。 CRRT 注　射 内毒素 LPS TNF IL-1 IL-10 IL-6 IL-8 血浆 浓度 时间 　　动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CBPT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。 峰值浓度假说 Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001 （6） 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) CBPT稳定持续的超滤能提供稳定的内环境，容易达到水、电解质及酸碱平衡，直接清除致病性炎性介质且使肺血管外液体减少，减轻肺间质水肿，明显改善肺氧合；有利于改善通气功能和控制肺部感染，改善微循环和实质细胞摄氧能力，提高组织氧的利用，降低患者对机械通气的需求。 CBPT置换液中含碳酸氢盐，可使CO 2产生减少，有助于减轻高碳酸血症；CBPT的低温可使ARDS患者减少氧耗，气体交换减少，从而使CO 2 产生减少，以避免因换气装置导致的肺损伤。应用CBPT治疗ARDS结果显示， CBPT确实可以迅速、有效地改善患者氧合功能，可有效地维持液体平衡，而对循环影响甚小。 （7） 脓毒血症 脓毒血症患者体内具有前抗炎作用的多种水溶性介质，如肿瘤坏死因子(TNF)、II 一1、IL-6、II 一8等在脓毒血症中起重要作用。 脓毒症病理:内环境平衡失调，相应产生的不同介质也明显紊乱，进入循环系统的炎性介质可能产生自身分泌和旁分泌作用，从而产生系统性不良作用，如内皮损伤、促凝血和纤维蛋白溶解以及补体激活作用，还可造成血液动力学性休克和血管麻痹。 机体感染后的免疫应答 促炎症介质 TNF、 PAF 、C3a、 C5a 抗炎症介质 IL-10 、 IL-1ra 、sTNF RI、II 血管床 器官 分解代谢 低血压 MODS 免疫系统麻痹 细菌成分 细胞活化、 应答 感 染 肝功能不全 内毒素移位 LPS 腹部外伤 BPI 杀菌性 /通透性增加蛋白 LPS+LBP 中性粒细胞活化 血管内皮细胞活化 单核/巨噬细胞活化 炎症介质释放 休克、DIC ARDS、MODS 中和 败血症的病理生理 组织因子、补体 CBPT去除与脓毒血症相关的炎性介质诸如TNF、IL一1、IL一6、IL一8等，可阻止炎性反应的进一步发展，保护组织、细胞免受炎症损伤，还可干扰心肌抑制因子和内皮素一1的表达，改善心血管功能。 同时也改善血流动力学，纠正脓毒血症的血管麻痹，恢复血管壁张力，降低肺血管阻力以及提高肝灌注，进而减少治疗过程中多巴胺、去甲肾上腺素等升压药的用量。 HVHF对败血症低血压的疗效 （8） 乳酸酸中毒 乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。乳酸酸中毒的病死率高，乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物，在体内堆积导致严重的代谢性酸中毒，继而引起心肌收缩功能降低，对内外源性儿茶酚胺丧失反应，肝、肾血流量减少，清除乳酸的能力减弱，从而形成恶性循环。 CBPT可利用对流原理持续缓慢地清除溶质，纠正内环境的紊乱，逐渐达到电解质及酸碱的平衡，同时可输入大量碳酸氢钠而不发生高钠血症，并清除一定量的乳酸分子。连续治疗1~3天后患者情况可明显好转。 CVVH对血乳酸的影响? 动脉血乳酸 (mmol/L) 治疗前 19.44±3.5 治疗4h 15.65±3.1 治疗24h 11.24±1.9 治疗48h 4.05±0.19 展望 随着血液净化技术的不断提高和完善，血液净化已从以往单纯治疗急慢性肾衰，扩展到临床上多种急危重症病人的抢救。CBPT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰