课件：肾脏疾病鉴别诊断.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2 过敏性紫癜肾炎 儿童多见,皮肤紫癜  3 糖尿病肾病  6-10年病史,先有蛋白尿 (3)判断有无并发症。 （4）最好进行肾活检，作出病理诊断； 急性肾衰竭（ARF）是一个山多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数日、数周内急剧恶化，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。 一、 急性肾衰竭的分类 ARF可分为三大类：1肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的ARF，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。2肾后性：系指尿路梗阻引起的ARF。3肾性：系指各种肾脏组织病变导致的ARF。 肾性ARF按主要病变部位又可分为六种：肾小管性ARF（如急性肾小管坏死），肾间质性ARF（如急性间质性肾炎），肾小球性ARF（如急进性肾炎或重症急性肾炎）及肾血管性ARF（包括肾脏小血管炎，如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿病，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等），此四种ARF较常见，此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF，但较少见。 二、急性肾衰的诊断思路 （一）是不是急性肾衰 1 临床资料 （1）有否夜尿多病史 有则提示CRF。（2）是否早期出现少尿：部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例惟到终未期（肌酐清除率 10）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿，多提示为ARF。（3）是否出现贫血：CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血，而肾小管性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性ARF。这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大局限性，但仍有参考价值，不应忽略。 2 B超检查 ARF---双肾体积增大：CRF双肾体积常缩小。但注意有时ARF及CRF早期双肾体积无增大或减少,必需依赖其他检查。 3 实验室检查 主要用于急、慢性肾衰鉴别的是指甲肌酐。指甲肌酐常只在B超检查双肾正常采用，指甲肌酐正常而SCr明显增高提示ARF;指甲肌酐及SCr均增高，提示CRF。 (二）是哪种急性肾衰 ARF确诊后，则应鉴别是哪种ARF，是肾前性、肾性或肾后性。 1是否肾前性ARF 肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾衰。肾前性ARF临床特点：（1）具有导致肾脏缺血的病因（如脱水、失血）。（2）病人尿量减少，尿钠排泄减少（10mmol/L），尿比重增高（1.018） ,尿渗透压增高（500 mmol/L）。（3）SCr及BUN增高，且两者不成比例，BUN增高更明显。（4）尿常规检验正常。 2 是否肾后性ARF 肾后性ARF常由尿路梗阻引起的肾衰。肾后性ARF的特点：（1）有 导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。 （2）临床上常突然出现无尿（每日尿量少于50-100ml，即称为无尿），部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。（3）影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾性ARF鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影像学表现存在。 3.　是哪种肾性ARF 分四种:一组(肾小管性、肾间质性)、另一组(肾小球性、肾 血管性)该两组ARF的鉴别要点如下：（1）基础肾脏病病因：ATN及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因，ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起。 肾小球性或肾血管性ARF多难找到明确病因。 （2）肾衰竭发生速度：ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（数小时至数日）发生肾衰竭，而肾小球性ARF（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性ARF（如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。 （3）肾小管功能损害：AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其他各种肾性ARF多无肾性尿糖出现。 ) （4）尿蛋白排泄量： 除了非类固醇抗炎药导致的AIN外（该类药在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其他AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球性及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中