课件：版肾结石诊疗指南文档.ppt

经皮肾镜取石术（PNL） ⑶手术步骤：逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择后组中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘘管引流。 腹腔镜和开放手术 ⑴适应证 ①SWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。 ②合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。 ③直径大于1.5cm, 需行多次 SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难 妊娠合并输尿管结石 妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。 超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法 核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性 妊娠合并输尿管结石 大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，70~80%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10% 外科干预治疗的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等 间苯三酚 间苯三酚注射液 Phloroglucinol 　　【别名】 斯帕丰。Spasfon。 　　【应用】 （1）消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛。（2）急性痉挛性尿道、膀胱、肾绞痛。（3）妇科痉挛性疼痛。 　　【用法用量】 肌肉或静脉注射：1～2安瓿/次 ，1～3安瓿/日。静脉滴注：每日剂量可达5安瓿，于5%或10%的葡萄糖注射液滴注。 　　【副作用】 极少数有过敏反应，例如皮疹、荨麻疹等。 　　【注意事项】 　　（1）对该药过敏者禁用。（2）妊娠期及哺乳期妇女用药请遵医嘱。（3）由于物理化学反应，该注射液不能与安乃近在同一注射针筒混盒使用（可引起血栓性静脉炎）。（4）避免与吗啡及其衍生物类药同用，因这类药物有致痉作用。 妊娠合并输尿管结石 对于病情较复杂的妊娠输尿管结石，采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引流是比较稳妥的治疗方法。 输尿管结石合并感染 输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。 约1/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约20％－42％。 输尿管结石合并感染 1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。 2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同。 输尿管结石合并感染 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。 4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少败血症的发生率。 输尿管结石合并感染 5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。 处理原则：①复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静脉压达到：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。②积极抗感染治疗：留取标本后，立即静脉途径应用经验性的抗菌药物治疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗生素。③控制合并因素；进行尿路有效引流（如放置双J管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。④纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 输尿管结石合并急性肾衰 双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石梗阻、一侧肾功能严重受损,对侧输尿管结石急性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿管反射性痉挛等均可引起少尿、无尿，导致急性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内环境紊乱，甚至危及生命。 输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上的严重急症之一，需紧急处理。 输尿管结石合并急性肾衰 处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾功能。 逆行插管同经皮肾造瘘一样,只能暂时引流尿液,无法碎石取石。 开放手术取石虽可去除结石解除梗阻,但手术创伤大，急性肾功能衰竭病人体质差，耐受性低，手术风险大. 输尿管结石合并急性肾衰 应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治疗，碎石术后常规留置双J管，可起到内引流和内支架的双重作用 . ①全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血BUN28.9