神经系统评估指引.docVIP

深圳市危重症护理学会 床边工作指引 PAGE PAGE 2 2008年6月 神经系统护理评估 瞳孔 大小形状：正常为圆形，直径2~4mm，；双侧瞳孔不等大、不等圆，需另说明 1 2 3 4 5 6 对光反应：+灵敏 ±迟钝 -消失 记录方法：左（L）：3+ 右（R）：2- GCS评分 GCS评分即格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS），是一个广泛应用的神经系统快速评估的工具。 睁眼反应 eye opening（E） 计分 语言反应 verbal response（V） 计分 肢体运动 Motor response（M） 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱运动 6 呼唤睁眼 3 回答混乱 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 答非所问 3 刺痛躲避（躁动） 4 没有反应 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 不能睁眼（如：外伤） C 无语言反应 1 刺痛伸直 2 气管插管或切开 T 没有反应 1 满分15分，最低分3分，总分越低，表明意识障碍越重。≤8分为浅昏迷，≤3分为深昏迷。 记录方法：E3VTM4 肌力水平 病人的表现 5 肌力正常，运动自如 4 肢体能抬高并对抗外界阻力，但力量较弱 3 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面一段时间（几秒），但不能对抗阻力 2 肢体能在床上平行移动，但不能克服地心吸引力，抬离床面后立即落下 1 可见肌肉轻微收缩，有轻微活动（只有活动手指/脚趾） 0 尽管病人清醒或能服从指令，但肢体不能作任何自由运动 肌力评分：一般将肌力分为六级 对神经外科病人，意识清醒且能服从指令的要进行肌力评估，评估时，四肢单独进行，同时比较左右、上下肢体的肌力情况。 记录方法： 右上(RU)：3 左上(LU)：3 右下(RL)：2 左下(LL)：3 四、RASS镇静评分 清醒状态 计分 术语 病人的表现 中 英 +5 有攻击性 Combative 打人，有主动攻击的表现 +4 非常激动 Very agitation 不停拉扯身上的管道，有攻击的表现 +3 激动 Agitated 人机（呼吸机）对抗，频繁无目的的活动 +2 不安 Restless 焦虑不安，但无攻击性 +1 定向不能 Confusion/Disorentated 时间、空间、人物 0 安静清醒 Alert Calm 不清醒状态 -1 迷迷糊糊 Drowsy 不完全清醒，对声音刺激有反应（＞10秒） -2 轻度镇静 Light sedation 对声音有反应和短暂的眼神接触（＜10秒） -3 中度镇静 Moderate sedation 对声音有反应，但无眼神接触 -4 重度镇静 Deep sedation 对声音无反应，对疼痛刺激有反应 -5 不能唤醒 Unarousable 对声音和疼痛刺激无反应 RASS镇静评分是ICU用于评估病人意识状况的工具 下列情况不能用RASS评分， 神经内科：中风、心跳骤停服苏厚、药物过量、中枢神经系统感染、脑脓肿、癫痫、淹溺 神经外科：脑肿瘤、脑脓肿、中风、脑（蛛网膜下腔）出血、脑创伤、脑积水