湖北中小学教师资格申请人员体检表-曾都区.DOC

湖北省中小学教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 请插入 一寸电子登记照片（与系统注册照片为同一底板） 籍贯 工 作 单 位 联系 电话 既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 五 官 科 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫 正 度 数 右 签名 左 左 左 辩 色 力 签名 听 力 左 耳 米 右 耳 米 医师意见: 签名 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 牙齿 医师意见: 签名 是否口吃 发音是否嘶哑 外 科 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见: 签名 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 它 内 科 营养状况 医师意见: 签名 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 化验检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 其 它 签名 心电图检查 签名 胸 部 透 视 签名 粘 贴 报 告 单 体 检 结 论 负责医师签名: 体 检 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于初中、小学教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。3.曾都区教师资格体检约定医院：随州市中医院（西城沿河大道花溪桥、区财政局斜对面）。4.请插入电子登记照片后用一张A4纸正反双面打印，带到中医院体检用。