送教上门附表.docxVIP

10月15日前上报至基础教育室（纸质版） 4 - 6 - 附件1 送教服务学生基本情况登记表 一、基本信息 1.学生姓名：﹍邓晓祥﹍﹍﹍﹍﹍性别：□√男，□女 监护人：邓立国﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 生日： 2006﹍年7﹍月10﹍日，身高：﹍102厘米，体重：﹍23公斤。 2.营养状况：□√过瘦 □偏瘦 □正常 □偏胖 □过胖 3.残疾类型：□智力残疾 □视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □言语残疾 □精神残疾 □√多重残疾 残疾等级：﹍一﹍﹍级 4.伴随障碍 □无 □视觉障碍，障碍部位：□左眼 □右眼 □双眼 □听觉障碍，障碍部位：□左耳 □右耳 □双耳 □肢体障碍，障碍部位：﹍﹍﹍﹍﹍﹍障碍情况﹍﹍ ﹍﹍﹍ □语言障碍，障碍情况﹍﹍﹍﹍﹍ □身体病弱，障碍部位：﹍﹍﹍﹍﹍﹍障碍情况﹍﹍﹍﹍﹍ □严重行为，情绪障碍：□攻击 □退缩 □尖叫 □自伤 □其它﹍﹍﹍ ﹍﹍﹍﹍﹍﹍ □其它障碍情况﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 目前接受特殊治疗：□√无 □有（内容： ） 5.个案与人相处情形：□正常 □异常 二、家长对儿童的期待 家长第一期望： 家长第二期望： 家长第三期望： 备注：1.本表由送教服务教师第一次送教时填写。 2.本表填写后应并入送教服务学生成长档案。 附件2 学生能力评估结果一览表 学生姓名： 能力领域 现有能力 对个案的影响 感官知觉 粗大动作 精细动作 认 知 沟 通 生活自理 学生 能力 综述 接受教育能力判断 基本具有接受教育能力（ ） 不具备接受教育的能力（ ） 备注：本表格供工作人员第一次上门走访用。 附件3 送教服务工作记录表 学生姓名： 送教时间： 年 月 日 教学 主题 教学主要内容 教学 过程 教学 结果 教学 反思 送教教师签名： 学生家长签名： 附件4 送教服务家长同意书 亲爱的家长： 您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，在学校老师热诚协助下，将安排专门人员为您的孩子作进一步的学习能力评估（或）专业团队评估，并专门为他（她）制定个别化教育计划。通过定期送教服务的形式促进他（她）的能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！ 同意书 学生姓名： 您是否愿意让您的孩子接受送教服务： □愿意 □不愿意，因为：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。 家长签名： 年 月 日 10月15日前上报至基础教育室（电子版与纸质版） 5 - 2 - 附件5 灵丘县送教服务工作质量监测统计表 2016年 10 月 12 日至 2016 年 11 月 5 日 编号 学生姓名 责任学校 送教 教师 送教内容及送教次数 送教效果和家长满意度 备注 内容1 内容2 内容3 内容4 邓晓祥 庄头学校 尤明清 认知物体 效果不好、家长满意 备注：本表供各县（市、区）教育局作送教服务质量监控用。