课件：细菌性脑膜炎治疗指南.pptVIP

哪些特定的CSF诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎致病菌What Specific CSF Diagnostic Tests Should Be Usedto Determine the Bacterial Etiology of Meningitis? 细菌性脑膜炎的诊断依赖于腰穿后CSF 的各项检查。开放的颅内压一般在200~500mm 水柱之间，患急性细菌性脑膜炎的新生儿、婴幼儿和儿童则略低一些。CSF 浑浊，与其含有WBC、RBC、细菌及（或）蛋白质相关。未经治疗的细菌性脑膜炎患者，WBC 计数升高，一般在1000~5000 个/mm3 范围内，有时这个范围可能更广（低于100 或高于10000 个/mm3）。细菌性脑膜炎患者的CSF 中一般以嗜中性粒细胞为主，占80%~95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到10%的患者CSF 中淋巴细胞为主（淋巴细胞或单核细胞50%）。大约50%~60%的病人CSF 中糖浓度40mg/dl；年龄2 个月患儿，其CSF 糖浓度与血糖浓度之比≤0.4，诊断细菌性脑膜炎的敏感性为80%，诊断特异性为98%。因为新生儿期CSF 糖浓度与血糖浓度比值较高，因此在这组人群中比率≤0.6 时定为异常。几乎所有细菌性脑膜炎患者CSF 蛋白浓度都是升高的。未给予抗菌治疗的患者其CSF 细菌培养结果阳性率为70%~85%，培养鉴定致病菌常需48 小时。因此，可以考虑其它快速诊断致病菌的检测方法。 Gram stain CSF革兰氏染色是一种快速、准确鉴别致病菌的方法。社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%~90%，特异性为≥97%。细菌革兰氏染色的检出与CSF 中细菌浓度有关，当浓度≤103 菌落形成单元（CFU）/ml 时革兰氏染色阳性率为25%，当浓度为103~105CFU/ml 时革兰氏染色阳性率为60%，当浓度≥105CFU/ml 时革兰氏染色阳性率为97%。通过细菌离心技术，革兰氏染色细菌发现率可增高近百倍。革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3。有时CSF革兰氏染色出现假阳性结果，原因可能是检验技师判断错误、试剂污染或腰穿时使用了咬合针（里面有被细菌污染的皮肤碎屑）。但总体来讲，这种方法用于诊断细菌性脑膜炎时快速、价格不贵且有很高的特异性。然而，对已经使用了抗菌药的患者，革兰氏染色的阳性率不到20%。我们推荐，怀疑患者是细菌性脑膜炎时均做CSF 革兰氏染色（A-Ⅲ）。 What Laboratory Testing May Be Helpful in DistinguishingBacterial from Viral Meningitis? 在一项422 例急性细菌性脑膜炎或病毒性脑膜炎分析研究中，当CSF 糖浓度34mg/dl，与血糖之比＜0.23，CSF 蛋白浓度220mg/dl，白细胞计数＞2000个/mm3 或中性粒细胞＞1180 个/mm3 时，细菌性脑膜炎比病毒性脑膜炎的可能性更大，有≥99%的肯定性。 How Quickly Should Antimicrobial Therapy Be Administeredto Patients with Suspected Bacterial Meningitis? 关于细菌性脑膜炎患者抗菌药物的应用时间与临床预后的关系，没有前瞻性临床研究。伦理不允许在临床研究中设计这样的试验——故意延误患者的抗菌治疗而评估其预后。一些研究结果表明，不良预后与开始抗菌治疗前CSF 中存在大量抗原或大量微生物有关，给予抗菌治疗24 小时后CSF 中细菌仍未清除是产生神经系统后遗症的一个高危因素。延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失当。 多项资料表明，给予抗菌治疗阻止病情进一步恶化可改善预后。对于怀疑或已证实的细菌性脑膜炎患者，什么时机给予抗菌治疗呢？关键在于在患者临床症状恶化到非常严重的程度之前给予抗菌治疗，否则，即使患者得到了适当的抗菌治疗也很难完全康复。总体来讲，细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断考虑是这种疾病，应尽早给予适当的治疗。 What Specific Antimicrobial Agents Should Be Usedin Patients with Suspected or Proven Bacterial Meningitis? 一旦CSF 检查结果支持细菌性脑膜炎，就应开始抗菌治疗。CSF 革兰染色确定出致病菌后，给予针对性抗菌治疗（见表3）。如前所述，万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟的经验治疗，常用于