一例左心耳封堵术后急性心包填塞患者的护理.docVIP

一例左心耳封堵术后急性心包填塞患者的护理 浙江大学医学院附属第二医院心血管内科310009 【摘要】与左心耳封堵术相关的心包填塞是一类较为凶险的手术并发症，发生突 然，进展迅速，若不能及时识别和有效抢救将迅速导致患者死亡。随着左心耳封 堵术的广泛开展，心包填塞发生率有所增加，护士在救治心填塞过程中积累丰 富的护理经验，不断完善心填塞的预警机制，将大大提升了救治的成功率。 【关键词】左心耳?封堵术；心伍填塞；护理 ［中图分类号］R725.4 ［文献标识码］A ［文章编号］1672-5018 (2015) 11-244-02 心房颤动是最常见的心律失常之一，血栓栓塞型并发症是心房颤动致死、 致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现形式。在非瓣膜性心房颤动患者 中，缺血性脑卒中的每年发生率(约5%)是非心房颤动患者的2?7倍［1］?华 法林是预防心房颤动血栓最有效的药物，但是它的有效治疗剂量的安全窗非常窄， 有发牛.严重出血的并发症，需要频繁地抽血监测国际标准化比值，许多患者不能 接受，因而放弃了抗凝治疗。 左心耳是心房颤动患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性心房颤动血 栓和90%的非瓣膜性心房颤动血拴均来自左心耳［2］。心房颤动时左心耳丧失收 缩功能和血液淤滞是左心耳血栓形成的主要原因，理论上从循环系统隔离左心耳， 可以预防绝大多数心房颤动导致的缺血性脑卒中。外科手术切除或缝合左心耳后， 缺血性脑卒中的发生率降至原来的1/12［3］。但手术创伤大，一般在行瓣膜置换 或冠状动脉搭桥等其他手术时完成，患者难以接受单纯的左心耳切除手术。左心 耳封堵术是目前全球预防心房颤动患者卒中的治疗新趋势［4］。通过封堵左心耳 来预防房颤时在左心耳内血栓的形成，从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期致 残或病死的风险，同时可消除患者长期U服抗凝治疗的依赖性，为患者提供治疗 新选择［5］。 左心耳封堵术过程复杂，术后可能出现心包填塞等严重并发症。急性心 包填塞是心脏介入诊疗中的严重并发症之一，一旦发生便会危及生命，而尽早识 别和及吋处理则可挽救生命。随着心血管介入诊疗技术的发展，各种介入器材的 改进，复杂病变患者的增多，心包填塞发生率有所增加［6］,这就要求护士在介 入时和术后完善各项护理预警机制，医护密切配合，从而人人提升救治的成功率。 1临床资料 患者，女，72岁，因“反复心慌3年，胸闷1月余”于2015年9月9 0 10： 40入院。患者3年前发现发颤，自服阿司匹林及倍他乐克等治疗，偶冇 心慌，其余症状不明显，1月余前不慎摔倒后出现头晕、胸闷等不适，于当地医 院查头颅MRI示：右侧小脑半球异常信号，考虑小脑梗死，予抗血小板聚集， 活血改善脑血供，华法林抗凝对症支持治疗后胸闷症状缓解，无肢体障碍、言语 障碍、行走不稳等，今为求进一步治疗，收住入院。入院初步诊断：1.冠状动脉 粥样硬化性心脏病2.心房颤动3.脑梗死。入院后停用华法林，继续予琥珀酸美 托洛尔缓释片控制心室率，曲美他嗪片改善心肌代谢，单硝酸异山梨酯缓释片改 善心肌供血、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块。2015年9月11日在全麻下行左心 耳封堵术，术中出现血压下降，食道超声检测发现心包积液量较前增多，急行心 包穿刺抽出血性液体200ml,去甲肾上腺素升压治疗；术后转入ICU治疗，予预 防感染、补液、抑酸等对症支持治疗治疗。9月13日拔除气管插管后生命体征 平稳，转入普通病房。9月16日患者无明显胸闷胸痛，B超示未见明显心包积液， 拔除心包引流管后予带药出院。 2护理 2.1严密病情观察 急性心包填塞临床表现为突然呼吸困难、胸痛、出汗、恶心呕吐以及意 识障碍，监护显示血压突然明显下降、心率明显加快或减慢、或有ST段抬高， 也可能先无任何自主症状而以血压突然下降伴或不伴心率改变为首发表现。在各 种心脏介入治疗中要保持对心包填塞的高度警觉，经常询问患者冇无不适，重视 患者的每个主诉，为病情提供第一手资料。对出现不明原因的胸闷、胸痛、气短、 出汗、恶心、呕吐、心率增快或减慢、血压下降、意识改变等，需警惕心包填塞 的可能。冇了症状、体征的变化，加上床边心脏超声检査有助于迅速确诊。同吋 心包填塞要与单纯迷走神经反射相鉴别，两者的症状基本相似，但体征不同。迷 走神经反射的患者X线下心影正常，应用多巴胺后血压立即可回升。急性心包填 塞冇颈静脉怒张，心咅遥远等体征变化，血压下降难以用升压药纠正［7】。血压 下降伴有心率的改变是心包填塞特征性表现，需加强血压、心率的监测，并在护 理记录单上做好记录，密切观察血压的动态变化。关注血压的下降幅度往往比具 体的血压数值更冇临床意义［8】，它对病情监测更为重要，因对于部分既往冇高 血压病的患者来说虽然此吋其外周的血压水平在人群的正常范围内，但一定幅度 的血压急骤下降可影