课件：抑郁障碍的快速诊断和药物治疗.ppt

* * 1、三环类：影响中枢单胺类递质，缺少特异性，对NE作用大于5-HT，疗效70%。 * 缺点： 30%病人无效 明显抗胆硷不良反应，降低依从性 心脏毒性（奎尼丁样作用，ST，T低平，束支传导阻滞，心速等） 起效慢，2周以上 使用不方便（剂量调整） * 方法：小量开始，逐渐增量、治疗量为200-300mg/日（如：多虑平） 抑郁的治疗药物 * * 2、SSRI： * 疗效与TCA相似，主要作用于5-HT * 副反应小，尤其是对心脏影响小，安全性增高 * 抗胆硷作用小，依从性增高 * 不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖 * 不降低抽搐阈，很少促发癫痫 * 半衰期长，服法方便 * 抑制5-HT回收，出现食欲下降，恶心，焦虑失眠等 抑郁的治疗药物 * * 5-羟色胺再摄取抑制剂—SSRIs 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)的应用于临床，极大地改善了抑郁症的治疗，而且推动了全医学界和人们对抑郁症诊治的认识。 1988-1998年之间被引入美国市场，目前共有5种SSRIs（按出现顺序）：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和西酞普兰 目前上市的5种SSRIs，药理机制基本相同，但化学结构、药效学、药代学不近相同，临床应用有所侧重,安全性和耐受性也不相同。 * * 不同SSRI的药代动力学比较 a. 去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对CYP酶的阻滞作用，使得半衰期延长 b. 高剂量200mg时 陈彦方 《新编临床精神药物手册》 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 药物代谢的自我抑制作用 有 有( 弱 ) 有 无 无 半衰期(天) 2~4 ( 7~15 )a 0.5~1 1 1 1.5 达到稳态血浓度时间(天) 30-60 3-5 4-5 4-5 6-7 是否为线性动力学 No No No Yesb Yes * * Overall Unique spectrum of activity Rate of response 选用抗抑郁剂的STEPS原则 Safety(安全性) Tolerability(耐受性) Efficacy (疗效) Payment(费用) Simplicity(简单性) Sheldon H. Preskorn Outpatient Management of Depression: A Guide for the Practitioner Therapeutic index Drug-drug interactions * * 安全性 过量安全性： 三环类抗抑郁剂可以阻断钠离子快速通道，而且在治疗剂量十倍时就可出现，因此大剂量下易导致心脏传导阻滞甚至致死性心律失常。 其它新型抗抑郁剂如丁胺苯丙酮会增加惊厥发作的风险。 药物相互作用 SNRI如万拉法新会升高血压。 氟西汀，帕罗西汀强烈抑制2D6酶，提高抗心律失常药，?－阻断剂，抗精神病药，三环类抗抑郁剂的浓度。 * * 药物相互作用 0 （0） ＋＋ ＋ ＋ （＋） ＋ （＋＋） CYP3A4 钙通道阻滞剂，华法令， 大环内酯类抗生素，抗组胺药 0 （0） － － － （－） － （－） CYP2E1 茶碱，乙酰氨基酚，乙醇 0 （＋） ＋ ＋＋＋ ＋ （＋） ＋＋＋ （＋＋＋） CYP2D6 抗心律失常药，b受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类 0 （0） ＋＋＋ ＋ ＋/＋＋ （＋/＋＋） ＋/＋＋ （＋/＋＋） CYP2C19 华法令，甲苯磺丁脲 0 （0） ＋＋ ＋ ＋ （＋） ＋＋ （＋＋） CYP2C9 甲苯磺丁脲 ＋ （0） ＋＋＋ ＋ ＋ （＋） ＋ （＋） CYP1A2 咖啡因，氯氮平，丙咪嗪， 西酞普兰 （去甲基代谢物） 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林 （去甲舍曲林） 氟西汀 （去甲氟西汀） 代谢酶 (常见底物) 0=少或无抑制; + = 轻度抑制; ++ = 中度抑制; +++ = 强抑制; -=不详 * * 耐受性 急性耐受性问题：药物作用的靶点越多，产生的不良反应也越多。 急性耐受性导致依从性的影响，直接影响治疗的成功性 依从性提高，可以保证疗效发挥 长期耐受性问题：长期维持预防复发 * * 药理特性决定安全性 SSRI的不同选择性决定彼此疗效和副反应的差异 Stahl SM, J Clin Psychiatry 2001 西酞普兰 帕罗西汀 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 * * 心脏 直立性低血压 高血压 心脏传导阻滞 心动过速 泌尿生殖器 勃起障碍 射精困难 性感缺乏 持续勃起 中枢神经系统 眩晕 头痛 震颤 镇静 嗜睡 失眠 认知损害 神经质 食欲不振 饱感 胃肠道 恶心 便秘 呕