课件：月护理查房消化道大出血.pptVIP

护理措施 4.观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。 5、观察有无再出血迹象 遵医嘱抽血做好各种化验检查：及时、准确留取标本，及时送检。 患者需要做放射、内镜等各种检查时，需要陪同，保证各管道通畅，严密观察病情。 护理措施 一般护理 （1）环境：保持环境安静，减少和消除外界的刺激，减少出血，促进止血。 （2）体位、休息 ： 出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量减少不必要的搬动。 病情较轻出血量少，可以卧床休息，下床上厕所。治愈后注意生活有规律，劳逸结合。 （3）饮食 1）出血活动期禁食。 2）出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺食物，如：花生、苹果、瓜子、核桃、鱼、排骨等。应细嚼慢咽，避免损伤食管粘膜引起再次出血。 护理措施 （4）口腔护理 出血患者抵抗力低，尤其每次呕血后口腔内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类，发酵和产酸，易引起口腔感染；呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。 （5）皮肤护理患者出血后，血循环较差，应避免局部组织长期受压，经常更换体位，按摩受压部位，避免出现压疮。保持床铺清洁干燥，呕血、便血后及时更换清洁衣物。 用药护理 1.严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用和不良反应。 2.如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。 3.静推生长抑素止血首先缓慢静脉注射0.25mg作为负荷量，而后立即进行以每小时0.25mg的速度持续静脉给药。当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情况下，应重新静脉注射0.25mg，以确保给药的连续性。当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要超过3分钟。 4.遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。 讨论（二） 患者10.3突感胸部不适，随即呕吐血性液体200ml，无口干，无明显头昏，大便未解。查体：BP 110/76mmHg，神志清，精神软，无明显贫血貌，心率83次/分。11:15再次呕鲜红色血约400ml，烦躁不安，血压61/28mmHg，考虑“失血性休克”立即给予大量补液、输注红细胞及血浆，床边留置三腔二囊管并接胃肠减压。 如果你是当班护士，如何处理？ * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 处理 郑晓静护士回答：该患者发生了消化道大出血，应立即 1.严密监测神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量，中心静脉压测定。 2.尽快建立两路有效的静脉输液通道。 3.按医嘱积极补充血容量，立即配血，在配血过程中，先晶后胶可先输平 衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。 4.遵医嘱用药：抑酸药物 、生长抑素、抗纤溶药物、止血药。烦躁者在保 证安全的情况下给予适当镇静剂。 5.观察患者呕血、黑便次数、色、量、性状。 6.监测Hb、红细胞计数、血细胞比容、血尿素氮等。 7.经积极治疗后无好转，遵医嘱积极术前准备。 补充 温育芳主管护师补充：首先要立即通知医生，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止窒息。 华李灵护师补充：还要做好患者的心理护理，保持舒适。 讨论（三） 患者多次呕血，多次血便，如何估算？ * 消化道出血量估计 叶雅妮护士回答：这个患者呕血多次，每次约300-450ml，就10.4日当天24小时估算出血量约为5000ml，出现周围循环衰竭情况。遵医嘱给予输全血、红细胞、血浆、补液共16225ml。 * 讨论（四） 患者于11点15分再次呕鲜红色血约400ml，烦躁不安，血压61/28mmHg，考虑“失血性休克”，立即给予大量补液、输注红细胞及血浆，床边留置三腔二囊管并接胃肠减压。三腔二囊管使用的注意事项及护理要点有那些？ * 三腔二囊管压迫止血的护理 严兰护士回答胃气囊应该充气250-300ml，食道气囊充气100-200ml，插管过程中严密观察病情。插管后： （1）定时抽吸胃内容物，观察有无继续出血。 （2）定时做好口鼻清洁、湿润。 （3）经胃管冲洗胃腔，清除积血。 （4）密切观察，病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整。 （5）如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除。 * 三腔二囊管压迫止血的护理 季炳花护师补充：三腔二囊管每2—3h检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8—12h食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡1