课件：呼吸衰竭护理查房ICU.pptVIP

2、低效型呼吸形态 护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸平稳或呼吸困难减轻，SPO2维持大于90%以上。 护理措施： 评估呼吸困难的类型和严重程度。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化 给予高流量吸氧，吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数，注意观察呼吸机治疗效果，及时处理仪器报警。 给予舒适的卧位，无禁忌症给予半卧位，有利于呼吸和排痰。 保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。 妥善固定人工气道，做好气道的温湿化和气囊压力的管理。 注意听诊双肺呼吸音的变化，及时调整气管插管深度及吸痰，防止肺不张和肺部感染。 遵医嘱给予镇痛、镇静治疗，注意观察药物疗效和副作用，适当给予保护性约束 保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。 清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。 评价：05-11 09:31停止机械通气，给氧； 05-12 09:30 拔除气管插管。 3、意识障碍 护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸平稳或呼吸困难减轻，SPO2维持大于90%以上。 护理措施： 评估呼吸困难的类型和严重程度。 监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化。 给予高流量吸氧，吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数，注意观察呼吸机治疗效果，及时处理仪器报警。 给予舒适的卧位，无禁忌症给予半卧位，有利于呼吸和排痰。 保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。 妥善固定人工气道，做好气道的温湿化和气囊压力的管理。 注意听诊双肺呼吸音的变化，及时调整气管插管深度及吸痰，防止肺不张和肺部感染。 遵医嘱给予镇痛、镇静治疗，注意观察药物疗效和副作用，适当给予保护性约束 保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。 清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。 评价：05-11 神志转为清楚。 4、清理呼吸道无效 护理目标：1、呼吸道通畅，痰液能有效排除。 2、紫绀、呼吸困难等表现减轻。 护理措施： 保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜，维持室温24℃左右、湿度60%-70%，避免空气干燥。 保持呼吸道通畅，注意肺部啰音及痰鸣音的变化，按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前后给予2分钟的纯氧吸入，每次吸痰不超过15秒。 观察痰液的颜色、性质及量，痰液粘稠者做好气道湿化，必要时雾化吸入。 定时翻身拍背，行肺部物理治疗。 取合适的体位，抬高床头大于30°，有利于呼吸和排痰。 严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。 遵医嘱使用抗生素控制感染，减少痰液的产生。 做好气管插管或气管切开的护理，妥善固定导管，保持人工气道通畅，预防并发症。 评价：05-12 拔除气管插管后能够自行咳嗽咳痰。 5、心输出量减少 护理目标：维持患者有效循环稳定，心输出量趋于正常或正常。 护理措施： 取合适体位，如半坐卧位、端坐卧位。 严密监测患者生命体征及神志改变，发现异常及时报告医生并处理。 持续有创血压监测，必要时协助医生行PiCCO监测，观察穿刺部位渗血情况和肢体循环，预防并发症的发生。 建立中心静脉输液通道，密切监测中心静脉压的变化，根据血压及中心静脉压正确调节输液的速度及量。 根据血压合理调节去甲肾上腺素等血管活性药物的剂量。 正确、及时给与强心、利尿、血管扩张药物，并观察用药效果。 准确记录24小时出入量。 做好心理护理及健康宣教；保持病室安静舒适，避免外界刺激，保证充足的休息及睡眠时间。 给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。 评价：05-07和05-12 BNP结果提示心衰，现在仍存在心输出量减少 6、营养失调：低于机体需要量 护理目标：病人维持最佳的营养状况：体重增加或下降很少 护理措施： 评估病人的营养状况，和医生、营养师共同制定营养计划，合理配餐。 遵医嘱给予肠内/肠外营养，准确记录24小时出入量。 加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，以增进食欲。 监测病人体重、血红蛋白、白蛋白、血糖等指标的变化情况，及时调整营养计划。 做好肠内营养护理：营养液持续匀速输注，注意控制营养液的浓度、温度、速度，保持床头抬高30°-45°；q6h观察胃残留量情况，若残留量≥200ml，需减慢速度或停止输注，防止反流误吸。 做好肠外营养护理：全营养混合液由配液中心配置，根据输液计划，24小时内按时按量均速输入；输液通路尽量选择中心静脉导管，注意保持管道通畅，定时给予脉冲冲管；监测血糖变化，及时调整胰岛素的泵速。 评价：05-12 18:00 进食，但问题仍存在。 7、导管滑脱的危险 护理目标：1、未发生管道滑脱。 2、能及时发现管道滑脱并