课件：腰椎间盘突出症诊治中存在问题.ppt

4、手术中的相关问题 41.定位错误 腰椎间盘突出症的诊治过程中存在术前定位和术中定位问题，二者之中任何一方面出现错误，必然导致手术治疗失败。术前应详细地询问病史，认真查体，做到定位准确，并且要和CT、MRI影像表现一致，如果临床和影像不符，应以临床为主，术中所见不能解释临床或和影像不一致，应探查另一间隙。术前定位准确是保证疗效的基础，术中医师经验欠缺，或术前无X线片，或存在移行椎，是造成术中定位错误的常见原因。我们体会，术中无论采用何种定位方法，手术医师经验很重要，牢记一点：术中所见一定要和影像学表现相符。如果二者不吻合，应想到诊断错误或定位错误，采取相应措施。 4.2手术入路选择问题 前侧入路虽有优点，缺点亦突出，尚未被大家普遍采用。后侧开窗、半椎板切除、全椎板切除仍是最常用的三种入路，孰种优劣不能一概而论。有限手术的观点值得提倡，全椎板切除适应症应严格掌握。杜成君[7]等报告：L4、5间隙17例复发突出再手术病例中，初次全椎板切除12例，说明了全椎板切除后同平面再突出占有较大比重(约70%)，广泛的椎板切除，必然导致大量的疤痕组织填充缺损部位，与硬膜、神经根发生粘连，形成医源性的神经通道狭窄。因此，椎板切除的多少，应依具体情况而定。我们主张在不影响髓核摘除的前提下，提倡开窗或半椎板切除暴露方法。 4.3间盘摘除多少合适？ 这个问题尚存在争议。有人主张仅切除致压物即可，亦有人主张彻底切除间盘组织[8]。我们亦走过了“彻底切除→致压物切除→彻底切除”的弯路，体会部分切除能暂时解除患者的症状，但存在较高的复发率，仍以彻底切除为妥，术中清除髓核要耐心，以不同的方向、深度反复钳夹，避免髓核残留，减少复发 4.4 内固定植骨重建稳定性问题 有人认为椎间盘突出患者术后必然增加其不稳定性，是术后疗效不满意的原因，主张植骨融合或用钛钢螺纹融合器，对此意见不一。一般认为单纯椎间盘突出症，经椎板间隙开窗切除髓核者，不需植骨融合，只有那些椎板或关节突切除过多的年轻患者，才考虑植骨融合。但近年来对老年患者未合并严重椎管狭窄而采用全椎板切除经椎弓根内固定和椎间融合器手术的倾向，使手术扩大化、复杂化，又不可避免地带来新的并发症。在椎间盘全切，椎间隙植骨或用支撑物等手术效果尚未肯定之前，仍然提倡手术有限化的观点，强调脊柱稳定性的重建，而不是作为常规 . 4.5 手术并发症问题 近年来，由于手术介入治疗的广泛开展，腰椎间盘手术“下乡”现象方兴未艾，不具备手术条件、环境，外科手术技能勉强手术，造成椎间隙感染、神经根损伤等手术并发症屡屡发生，甚至医疗纠纷屡见不鲜，这是值得同道们重视的严重问题。 5、其他相关问题 5.1 对极外侧椎间盘突出症的认识问题 尽管极外侧型椎间盘突出发生率不高，但对其诊治常被贻误，极外侧型椎间盘突出压迫的神经根、临床表现、影像学、手术方法均与一般的腰椎间盘突出症不同，应提高认识。 5.2腰椎管狭窄症认识问题 腰椎管狭窄症可出现类似椎间盘突出的症状、体征，不易鉴别，导致误诊、误治是手术效果不满意的常见原因。国内统计二者并发的发生率高达34.1-80%。特别是在老年患者，腰椎管狭窄常常是引起症状的主要因素，而椎间盘突出仅是次要因素。故手术时切除椎间盘的同时，应常规探查神经根管，必要时作侧隐窝扩大术。 总之，腰椎间盘突出症是脊柱外科疾病中发病率最高的疾病，诊治中存在诸多问题，应引起同仁的重视。分清椎间盘膨出、突出与突出症，正确选择治疗方法，避免并发症，提高诊治水平是保证疗效的关键。 5.2腰椎管狭窄症认识问题 参考文献 1 李佛保，陈裕光。腰椎间盘突出症诊断治疗中的误区。中国脊柱骨髓杂志 19(1) 2 张光铂。走出腰椎间盘突出症诊治的误区。 3李承球。浅谈腰椎间盘突出症治疗的新动向。 4贾连顺，程黎明。再论腰椎间盘突出症诊治中的误区。中国脊柱脊髓杂志2000；10(1)：Ⅱ5 5周秉文 陈佰华 惠立升 腰椎间盘突出症诊治中的几个问题。 颈腰痛杂志，1998；19（0）：3－7 6周秉文。科学求实进一步提高腰椎间盘突出症的诊治水平。中国脊柱骨科杂志 7杜成君，杜学刚，梁继武等。多发性腰椎间盘突出症的临床诊断与治疗。颈腰痛杂志，1998；19(1)：15-17 8陈文红，李稔生，韩一生。髓核部分切除与全切除术后组织学与生物力学变化的比较研究。中国脊柱脊髓杂志。2000；12(1)：27  THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 腰椎间盘突出症诊治中存在问题与反思 河南省脊柱外科研究治疗中心 周英杰、崔宏勋 腰椎间盘突出症是脊柱外科疾病中发病率最高的疾病，随着CT和MRI影像学检查的广泛应用和脊柱外科技术的普及，乡镇卫生院也