课件：三阶梯止痛药应用.ppt

手术必然造成损伤，使得花生四烯酸释放急剧增加，病理性COX-2酶表达大量增加，使得花生四烯酸转变为前列腺素，激活引起外周的伤害感受器敏感性增加，即外周痛觉超敏。 同时，也可引起中枢的病理性COX-2表达上调，前列腺素增加，提高脊髓背角神经的兴奋性，造成中枢痛觉超敏。 形成中枢和外周痛觉超敏后，患者的疼痛阈值降低，感觉疼痛。 对患有疼痛的患者，通常先要进行疼痛强度的评估。评估疼痛强度的方法有多种，其中视觉模拟法 （也叫VAS 划线法 ） ，是近年来疼痛门诊经常使用的方法。这种方法简单易行。就是划一条长线 ( 一般长为10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。另外有些机构使用添加刻度的VAS评分尺进行评估，更加方便易行。 NSAIDs是我们非常熟悉一类药物，在临床应用非常广泛！它们具有中等程度镇痛作用，对关节痛、肌肉痛、神经痛等具有良好的镇痛效果，炎症性疼痛疗效更佳。在此，请各位老师特别注意： 镇痛药中的对乙酰氨基酚比较特殊，它只有解热镇痛作用，没有抗炎作用。而麻醉性镇痛药，包括强/弱阿片类药物，也仅有镇痛作用，没有抗炎作用。因此对于常见疼痛，尤其炎症性疼痛，NSAIDs类药物是非常理想的选择。 1.杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001. 2.Simon LS, et al.(2002) Clinical Guideline No.2. American Pain Society. 在炎症刺激因子和炎症介质的作用下,激活磷脂酶A2，磷脂酶A2水解膜磷脂释放出花生四烯酸。环加氧酶（COX）将花生四烯酸转化为不稳定的前列腺素G2和H2。然后，在组织特异性异构酶的参与下产生稳定的PGD2, PGE2, PGF2?、前环腺素（ PGI2）和血栓素A2 (TxA2)。 前列腺素是一类具有生物活性的脂质，通过细胞膜上的特异性受体调节细胞反应。 ARAMIS (the Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System) is a national chronic disease data bank system consisting of parallel, longitudinal, clinical data sets from 11 diverse U.S. and Canadian locations. Data describe the courses of thousands of patients with rheumatic diseases and healthy community residents followed for over 25 years. Unlike clinical studies based on medical records, ARAMIS data are collected with a prospective protocol using standard, defined data collection instruments. 非选择性 NSAIDs对消化道的损害有3个特点，那就是1早 2高 3危害。 1早，就是消化道损害发生早： 在上消化道，健康志愿者服用萘普生仅1周，即有19%的人出现胃镜下溃疡； 在下消化道，健康志愿者服用双氯芬酸2周，即有75%的人出现小肠粘膜损伤。 可以看出，非选择性NSAIDs对消化道的损害具有普遍性。因此希望各位老师在临床工作中加以重视，尽可能减少患者发生不良事件的可能。 2高是指胃肠损害发生率高：消化不良平均发生率为10-12%，最高可达50%；服用2个月以上非选择性NSAIDs，平均镜下胃溃疡发生率高达21% 。 3危害是指损害隐匿性强、后果严重：美国1997年ARAMIS研究显示：因不良反应入院的患者中，81%在严重发作前没有征兆；美国每年约有16500人死于非选择性NSAIDs相关并发症；服用非选择性NSAIDs的患者，每年胃肠道事件相关的死亡率： OA-0.1%；RA-0.2%。 在临床工作中应对存在患者存在的危险因素进行评估，指南中明确指出的上消化道危险因素包括：年龄大于65岁；具有伴随疾病；具有消化道溃疡/出血病史；使用抗凝药物；口服糖皮质激素。另外，吸烟和饮酒也可能是危险因素。 1 Arthritis Rheum. 2000 Sep;43(9):1905-15 据统计，服用非选择性NSAIDs 2个月以上会导致以下严重后果 ： 5名患者中有1人发生内镜下溃疡 ； 68名患者中有1人发生症状性溃疡 ； 145名患者中有1人发生出血性溃疡； 1200名患者中有1人死于