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慢性腰背痛的诊断与治疗进展 广东省人民医院 麻醉科510080 赵国栋 腰背痛不是一个单独的疾病，而是许多疾病的常见和共有症状，病人常以此为主诉就诊。 因各家标准及调查方法不同，腰背痛的发病率差异很大，腰背痛发病率与工业劳动及工种有关：搬运、翻砂等弯腰体力劳动较强的工种腰背痛发病率高达60.9%；机械工人的震动、汽车司机的颠簸，腰背痛几乎是职业病。腰背痛是一组疾病的共有症状，而非独立的疾病，目前尚无一致的分类方案。先按解剖、再按病因的分类方法较为适用。腰背痛的诊断主要依靠病史、查体资料、影像学检查及实验室检查。治疗方法有药物治疗、神经阻滞治疗、微创治疗、脊髓电刺激疗法、鞘内药物输注等。 腰背痛不是一个单独的疾病，而是许多疾病的常见和共有症状，病人常以此为主诉就诊。腰背痛症状持续3个月以上，即成为慢性腰背痛。 流行病学 因各家标准及调查方法不同，腰背痛的发病率差异很大。 人一生中患腰背痛者有60%~90%。 多数工业国家统计：约70%的人曾患过腰背痛。 美国：患病率为16%（25~74岁，以症状存在2周计），约1200万人，每年平均丧失约1700万个劳动日。 英国：每年发病率为2%。70%的男性一生中有腰背痛。 丹麦：1/4的男性工人患腰背痛，其中1/2需卧床休息。 德国：80%的人曾患过腰背痛，其中4%持续3个月以上，成为慢性腰背痛。 中国：上海(1961年)：平均发病率为13.7%。 青岛（1987年）：平均发病率为11.5%。 腰背痛发病率与工业劳动及工种有关：搬运、翻砂等弯腰体力劳动较强的工种腰背痛发病率高达60.9%；机械工人的震动、汽车司机的颠簸，腰背痛几乎是职业病。 腰背痛各主要病种发病率： 类风湿性关节炎：日本/芬兰：4.2~4.5人/10万；美国：29人/10万；中国：0.35%~0.4%，致残率达15％，每年新增病例400万左右。 骨关节炎：全世界45岁以上的人，患病率为14%~30%；50岁以上的人中，患病率为50%；55岁以上的人中，患病率为80%；白人远高于黑人。（WHO） 强直性脊柱炎：欧美：0.22%~0.23%；中国：约0.3%。 痛风：英国：0.25%~0.35%；中国：3%~9%。 致腰背痛主要病种： 年轻人：以畸形、腰扭伤、强直性脊柱炎较多。 中年人：以椎间盘突出症、腰肌劳损、肌筋膜痛较多。 老年人：以脊柱退变性骨关节病、骨质疏松症为多。 从解剖方面考虑腰背痛产生原因： 椎管：当各椎骨由椎间盘、关节突、韧带等连结在一起时，被连接成的连续椎孔管道即为椎管，以适宜的空间对走行其内的脊髓起保护作用。正常胸椎管矢状径13~14mm，横径14~18mm；腰椎管矢状径＞15mm，横径＞20mm。 矢状径＜10 mm为椎管狭窄，临床易发生椎管狭窄症。 b. 下部腰椎三叶草形椎管两侧（侧隐窝）易发生狭窄，压迫走行其内的神经根，产生类似椎间盘突出症的表现，称“侧隐窝狭窄症”。 2. 椎间孔：上下界为相邻椎骨椎弓根上、下切迹，前为椎体后缘及纤维环，后为关节突及关节囊。相应脊神经根紧贴椎弓根下缘（椎间孔上部）出椎管。椎间盘退变使相应椎间隙狭窄时，下位椎骨的上关节突可向上嵌入上位椎弓根的下切迹中，造成椎间孔狭窄，可能压迫脊神经根。 3. 关节突关节：由椎体的下关节突与下位椎体的上关节突构成。为磨动关节，有典型 的软骨关节面、关节囊，关节囊内层为滑膜层，上下两端较松弛，可有软骨样半月板。 脊柱后伸时关节囊变松弛，易造成内层滑膜的嵌压；人体从屈曲变直立位时偶可出现软骨样半月板结构被关节突嵌压。 在腰椎间退变狭窄或腰椎过度前凸时，下关节突尖部与相应椎板处可形成假关节。 关节突关节由脊神经后内侧支支配，关节的炎症、创伤、退变均可导致腰痛。 典型的骶1上关节突呈冠状位，其关节面与水平面几乎成垂直甚至稍向后倾，以利腰骶后关节的稳定，防止前滑脱。两侧关节面不对称时可导致腰痛。 4. 横突与棘突： a. 腰3横突最长，是腰部肌肉的主要着力点，其肌肉、筋膜的附着处易产生劳损产生疼痛，称“第三腰椎横突综合征”。 b. 过大的腰5横突可造成第4腰神经根的压迫。 c. 骶1棘突常缺如，造成两侧椎板不连接，形成隐裂碰到向下弯曲成钩状的腰5棘突（“铡刀棘”）时，伸腰时腰5棘突可压迫硬膜引起腰背痛。 5. 椎间盘：共23个，界于颈2至骶1间，颈1、2和骶尾骨间无椎间盘。椎间盘由位于中间的髓核及包绕其四周的纤维环构成。纤维环由胶原纤维及纤维软骨组成，在横断面上呈层状排列，共约12层。髓核在胸段位于椎间盘中央，在下腰段位于椎间盘中央偏后，为透明半胶状体，内有细小的胶原纤维纺织的网和少量软骨母细胞及纤维母细胞。 a. 在水平面上，纤维环的前部及两侧厚而坚固，其前面尚有