课件：中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗学会.ppt

改善HF-REF预后的药物：醛固酮受体拮抗剂 适应症 LVEF≤35%、NYGAⅡ-Ⅳ级的患者 已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（Ⅰ 类，A级）；AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史（Ⅰ 类，B级） 使用方法 小剂量开始，逐渐加量 注意事项 血钾＞5.0mmoL/L或肌酐＞2.5mg/L或eGFR＜30mL . min-1 . 1.73m-2时，不宜应用 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2014;42(2):98-122. N Engl J Med. 1999?Sep 2;341(10):709-717. N Engl J Med, 2003?Apr 3;348(14):1309-21 改善HF-REF预后的药物：“金三角” ACEI Β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 新指南推荐，“金三角”为慢性HF-REF的基本治疗方案 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2014;42(2):98-122. ACEI与β受体阻滞剂无孰先孰后，应尽早合用 Circulation. 2005;112:2426-2435. 存活（%） 0 6 12 18 时间（月） 125 117 368 379 470 475 505 505 高危人群数目 ACEI优先 β受体阻滞剂优先 100 95 90 85 80 75 70 100 95 90 85 80 75 70 0 6 12 18 时间（月） 高危人群数目 ACEI优先 β受体阻滞剂优先 505 505 444 434 346 342 111 103 A B 因心衰恶化而住院或院内发生心衰恶化人数： β受体阻滞剂组：63 ACEI组：51 HR：1.25；95% CI：0.87-1.81；P=0.23 表明：无论ACEI优先，还是β受体阻滞剂优先使用，两种方法心衰恶化无显著差异 存活（%） β受体阻滞剂 β受体阻滞剂 ACEI ACEI 意向治疗样本的全因死亡人数： β受体阻滞剂组：65 ACEI组：73 HR：0.88；95% CI：0.63-1.22；P=0.44 表明：无论ACEI优先，还是β受体阻滞剂优先使用，两种方法全因死亡无显著差异 实施慢性HF-REF新流程的具体建议 ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与?受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角” 避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害 * 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用， 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。 “金三角”治疗，成本效益更高 J Am Coll Cardiol. 2013;61:1440-6 利尿剂 ACEI ACEI+BB ACEI+BB+AldA 注： BB：β受体阻滞剂；AldA：醛固酮受体拮抗剂 利尿剂 ACEI ACEI+BB ACEI+BB+AldA 利尿剂 ACEI ACEI+BB ACEI+BB+AldA ACEI+BB ACEI+BB+AldA 利尿剂 ACEI “金三角”组5年存活率更高 “金三角”组维持每生命年平均花费更少 “金三角”组更节约成本 “金三角”组每100人中前5年心衰住院人数更低 HF-REF药物治疗 一. 改善预后的药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） Β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 二. 改善症状的药物 利尿剂 伊伐布雷定 地高辛 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2014;42(2):98-122. 适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5?1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 * HF-REF的药物治疗——利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂 作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向 新型利尿剂——托伐普坦 HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定 If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流, 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率, 控制着连续动作电位的间隔 。 伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律, 由此减慢心率 。 * 特异性心脏起搏电流( If )抑制剂 IK、If、ICaL、ICaT 改善HF-