循证护理干预血液透析患者营养不良.docVIP

循证护理干预血液透析患者营养不良 (重庆市中医院400021) 血液透析(HD)是治疗终末肾功能衰渴主要替代疗法之一，终末期肾 功能衰竭患者采用透析治疗，可以明显延长牛存时间。随着牛存时间的延长，营 养不良在HD患者中普遍存在，营养不良是HD患者常见的并发症之一，在西方发达 国家达18% ~75%⑴;在我国发病率约为20%~50%⑵,在临床中发现HD患者的营 养状况与其牛活质量#65380;牛存期呈正相关⑶，营养不良严重影响患者的预后 和牛活质量⑷ #65377; 1影响因素 1. 1非透析因素 1. 1. 1营养摄入不足蛋白质和脂肪摄入不足是HD患者营养不良的 主要原因［5］。食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状是尿毒症最常见的症状，可 影响其食欲，减少营养物质的摄入。其次，药物副作用引起的胃肠道反应亦是影 响因素之一。如并发肾性贫血服用铁剂，并发感染应用抗生素，并发肾性骨病口 服含钙或铝的磷酸盐结合剂都可能产牛胃肠道不适的副反应。 1. 1. 2伴发感染性疾病，近年来，新的观点认为，尿毒症是一种全身 性的慢性炎症状态，而炎症状态能引起蛋白质及能量摄入减少，消耗增加，导致 营养不良的发牛⑹。机体的蛋白质和脂肪进一步消耗，使营养状况恶化。 1. 1. 3代谢和激素的紊乱尿毒症病人常伴有碳水化合物、蛋白质、 脂肪代谢紊乱以及内分泌功能障碍，对胰岛素敏感度下降或产牛胰岛素抵抗等出 现营养不良。甲状旁腺激素及酸中毒可增加蛋白的分解和消耗，减少了蛋白质的 合成。 1.1.4心理因素因为长期患病，丧失了生活兴趣，影响正常的摄食心态。 有的患者因经济原因，加之疾病的困扰，食欲下降. 1. 2透析因素 1. 2. 1透析不充分近年来大量研究已经证实［7］, HD患者的营养状 态与透析充分性明显相关，透析不充分可降低蛋白质摄入，引起营养不良；透析 不充分引起容量负荷增加导致高血压，使充血性心力衰竭和脑血管意外的发生率 升高，而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增 高。营养不良又可反过来进一步影响透析不充分，二者形成恶性循环，是增加发 病率和病死率的两个重要因素。 1. 2. 2透析丢失营养素研究证实，血透每次约丢失氨基酸、肽类10? 13g,同吋伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失，而高效、高通量透析则更 最为严重。HD本身可促进蛋白质分解和减少蛋白质合成。导致营养不良。上述 因素均可导致H D病人营养不良。 2评价方法 2.1膳食分析法 可采用两种方法，一种是间断观察3?5天,取其平均数。 另一种是连续观察1-2周得出结论。详细记录实验日的饮食，填好饮食调查表⑻, 根据饮食成分表，统一计算出每日热量、动物蛋白、植物蛋白的摄人量。不失为 一种简便、实用的营养状况评价方法。 2.2传统主观综合性营养评估(SGA)方法［9］:(根据体重下降程度，饮食变 化，消化道症状，生理功能状态，皮肌消耗程度5个方面进行综合判断，分为营 养良好、轻?中度营养不良、严垂营养不良三个等级。 2.3量表测评法采用李鲁等［10］制定的汉版生活质量量表仃he medical outcomes study 36-itemshort-form health survey,SF-36)评价生活质量#65377;该 量表包含36个问题，共8个维度，即生理机能、生理职能#65380;躯体疼痛 #65380; 一般健康状况#65380;精力#65380;社会功能#65380;情感职能 #65380;心理健康#65377;将8个维度分为两组，前4个维度归于躯体健康总评, 后4个维度归于心理健康总评#65377;每一维度评分为0-100分，评分越高，表示 生活状态越好#65377;护士对入院患者进行评估吋，对符合纳入标准的患者发放 SF-36量表，由经过统一培训的护士进行调查，统一指导语#65377;被调查者自行 填写问卷#65377; 2.4生化指标 血浆白蛋白、血浆总铁结合力等。血清白蛋白(ALB)、前 白蛋白(PA)血清白蛋白浓度和死亡率高度相关，即使白蛋白仅轻度减低(35-40L), 死亡率也增高。据Lowrie等报道，正规血液透析患者中，Alb值为30-35g/ L组 的死亡率是40-45g/ L组的5倍。因Alb半衰期长(约20天)，肝功能正常时，肝 脏合成白蛋白的潜力很大，往往在患者发生营养不良数月后才出现Alb水平降低, 故Alb为反映营养不良的晚期指标。前白蛋白半衰期短约2天，低于290mg / L 提示营养不良，为判断早期营养不良的敏感指标。转铁蛋白是早期判断CRF患 者营养不良的敏感指标，转铁蛋白(2.0g/L)提示营养不良。对于合并缺铁患 者，血清转铁蛋白水平可升高，而铁超负荷患者则降低。由于HD患者常有铁储 存异常，应用红细胞生成素(EP