心内科-H型高血压危害及规范治疗 （2）(1).ppt

面对我国呈“井喷之势”的脑卒中，我们来看看西方国家的数据。 发人深思的是，两国在心脑血管疾病的死亡趋势及疾病谱上存在着巨大的三个差异： 1）美国以心脏病死亡为主，中国则以脑卒中为主； 2）美国心脑血管病死亡率逐年下降，中国则以井喷之势上升； 3）中国人群，卒中死亡率的上升幅度远高于心脏病 再一次地说明了脑卒中已成为中国特色，我们是卒中大国。为什么脑卒中特别“垂青”中国人？ * * * 老师们都知道，目前中国的医学进步与世界同步，我们的治疗方法与措施与西方国家基本是一致的。但是为什么同等的治疗理念下，中国为何是卒中大国，又为什么卒中特别“垂青”我们中国人？ 首先，我们都知道，导致卒中有我们都很熟悉普遍关注的三大传统危险因素，高压、高脂、高糖、比较一下2009年中美两国这常见危险因素的患病情况： 1）高血压：美国32% VS 中国18.8% 2）高胆固醇血症：31% VS 3% 3）糖尿病:24% VS 10% 显而易见，我们普遍关注的传统危险因素已无法解释我国卒中高发的现状。可能我们是忽视了一种对于我们中国人而言独特的心脑血管危险因素：同型半胱氨酸（Hcy）。美国8-10?mol/L，中国15?mol/L，中国比美国高出的3-5?mol/L的差距就逆转了我们临床医生看到的临床表象：血同型半胱氨酸水平成为中美心脑血管危险因素的重要差异点。 胡大一教授多次呼吁“关注潜在的危险因素，关注中国人的危险因素” 那同型半胱氨酸究竟是什么物质呢？其实它是人体必需氨基酸之一蛋氨酸的中间代谢产物。我们看看体内Hcy的代谢循环示意图。 我们每天都会吃东西，食物转换为蛋氨酸后，蛋氨酸进过一系列的脱腺苷，去甲基化就会生成同型半胱氨酸；而同型半胱氨酸经过一系列再甲基化的生化反应，会重新生成蛋氨酸。同型半胱氨酸有生成有消耗，循环往复。 但是同型半胱氨酸再甲基化生成蛋氨酸的过程中，需要甲基供体5-甲基四氢叶酸和催化剂亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR)二种物质，而中国人种由于环境因素（我们是低叶酸国家，20-60%比例叶酸严重缺乏）与基因因素（中国MTHFR TT基因型突变率高，25%的突变率，占全球第一位，而TT基因型人群MTHFR酶的作用减弱或降低），二者共同导致同型半胱氨酸生成蛋氨酸的代谢过程障碍，于是同型半胱氨酸在体内蓄积下来，形成高同型半胱氨酸血症。因此中国人容易伴发高同型半胱氨酸。 * H型高血压是伴同型半胱氨酸升高的高血压，它包括高血压，高Hcy二种危险因素。相信在座的老师对于高血压的危害都很熟悉，那我们接下来看看同型半胱氨酸的危害： 医学上同型半胱氨酸是一种含巯基的氨基酸，也被称为血管损伤性氨基酸 1969年，哈佛病理学家Mcully教授首次提出Hcy可导致血管动脉粥样硬化。2004年，stroke杂志上对Hcy血管损伤机制给予全面阐述：通过氧化应激反应，损伤内皮细胞；通过炎症因子破坏机体凝血和纤溶平衡，使机体处于血栓前状态通过信号转导通路，诱导血管平滑肌细胞的增殖等，从而加速血管内动脉粥样硬化的过程。 因为Hcy在动脉粥样硬化的启动与发展中的显著地位，西方科学界把它称为“21世纪新的的胆固醇” * * 2002年，BMJ（英国医学杂志）的一项90多项遗传和前瞻性研究的大型荟萃分析表明，血Hcy每增加5μmol/L，缺血性心脏病的风险增加33%、而卒中的风险更胜一筹是59%。而且后续大量临床研究也已经证实：血同型半胱氨酸水平与心脑血管事件的发生呈密切的正相关关系。 2004年发表在JANA杂志的《同型半胱氨酸治疗指南》中明确指出：当血浆hcy水平达到6.3umol/L时，即已进入心脑血管事件高危区，当血浆Hcy水平达到10umol/L时，心脑血管事件发生率达到2倍。 2006年，美国AHAASA联合发布的《缺血性卒中与TIA防治指南》中明确定义：血Hcy大于10umol/L，即为高同型半胱氨酸血症。 因此，在最新的《中国高血压防治指南2010版》与《内科学》第八版教材中，均已明确指出：血Hcy≥10μmol/L是影响心血管预后的重要因素。 综上所述，H型高血压是高血压高Hcy二者协同导致卒中最重要的危险因素，剧增风险28倍，75%的高发生率，因此按照指南推荐，我们临床医生更应该对高血压常规筛查Hcy,按照指南推荐，当Hcy≥10μmol/L这个干预界定值时，应常规诊断H型高血压及规范治疗。 * Joint association of hypertension and hyperhomocysteinemia with stroke was also investigated in National Survey of the United States and in a China large c