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新生儿肺气漏 深圳市儿童医院 新生儿肺气漏 新生儿肺气漏指肺泡内空气外逸形成的症候群,包括气胸、肺间质积气、纵隔积气及心包积气等,极为少见的尚有气腹及空气栓塞。 同一患儿常有一个以上气漏症。 发病机制及高危因素 气漏多发生于肺原发病基础上或在机械通气中压力过高及不均匀的气体交换时,使肺泡内气体容积超过其生理极限后破裂。 发病机制及高危因素 肺泡破裂后空气沿肺血管鞘达肺门的纵隔腔后即形成纵隔积气或心包积气, 气体进入胸膜腔即形成气胸 纵隔气体可向颈部皮下延伸形成皮下积气 发病机制及高危因素 气道不完全性阻塞 气道内有粘液、渗出物、胎粪等不完全阻塞，形成活瓣，气体进得去，不易呼出，形成严重肺气肿，以致发生气漏。主要见于胎粪吸入综合征、重症肺炎等。     发病机制及高危因素 医源性气管插管、气囊加压呼吸、机械通气加压过高，用CPAP时压力过高也可发生气漏，产伤肋骨骨折可致肺穿孔引起气漏。      发病机制及高危因素  肺发育异常 包括膈疝、肺结构异常、肺大叶气肿、肺囊性腺瘤样畸形等。少数患儿无明显肺部疾病和外因作用而发生气漏。    气漏分类及临床表现  气胸 气胸的症状取决于逸出气体量、肺压缩的程度及速度。 可表现为患儿病情突然加重，出现呼吸困难、三凹征、青紫，不能由原发病来解释。 如为一侧气胸，患侧胸廓可见隆起，听诊患侧呼吸音减弱，但新生儿胸壁较薄，有时呼吸音减弱不明显。  气漏分类及临床表现 肺间质积气 常发生于ＨＭＤ机械通气的早产儿,积聚于肺间质的气体可仅局限于一肺叶内,亦可扩散至双侧肺叶,聚集于肺间质气体可压迫肺淋巴管及肺血管。 一般发生于患儿出生后48ｈ内,临床除气促呼吸困难外常有低血压,血气分析除低氧血症外,早期常出现高碳酸血症。 气漏分类及临床表现 纵隔积气  肺泡漏出的气体沿支气管树和血管周围结缔组织鞘,到达纵隔形成纵隔积气。 少量积气时症状不明显,大量积气时有呼吸困难、心音遥远等。 气漏分类及临床表现 心包积气  为新生儿气漏中很少发生的一类,发生时常表现为血液动力学改变,有心动过速,脉搏微弱,并很快导致心动过缓、紫绀、心音低钝、低血压等心包填塞症状。   气漏的诊断  临床症状  在抢救婴儿呼吸窘迫综合征和应用呼吸机过程中，临床情况突然恶化，如心跳停止、脉搏减慢、血压下降、呼吸减慢、PaO2降低时，均应考虑是否并发气胸 由于新生儿胸腔小，呼吸音广泛传导，判断呼吸音减弱和气胸常有困难，心尖搏动移向健侧可作为指标 气漏的诊断 透照试验  以高强度纤维光源两侧对比探查胸部,大量气体积集部位透亮度高,但如患儿胸壁水肿严重、超低体重儿胸廓极度菲薄时此试验可不敏感,但对于突然发生的张力性气胸行透照试验,可立即明确诊断。  气漏的诊断 胸部Ｘ线检查 为确诊气漏的不可少的手段,可明确气漏的类型,又可鉴别其他畸形。 气胸典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织和胸膜腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。气胸延及下部则肋膈角显示锐利。 气漏的诊断  诊断性穿刺  临床突然恶化者可用留置针诊断性穿刺既可作为诊断,亦可作为急救治疗用。  气漏的治疗 保守支持疗法  无肺部基础疾病、无呼吸困难及其他症状者、无持续性气漏者仅需密切观察,监护生命体征。 气胸量30% 的闭合性气胸经保守治疗后多可治愈。气胸量为 30%时,24-48小时左右可吸收。 气漏的治疗 穿刺排气  正压通气或气漏导致呼吸、循环迅速恶化时,直接用穿刺针连三通开关接注射器,于前胸锁骨中线第3肋上缘穿刺排气可紧急挽救生命。 气漏的治疗 胸腔引流管持续排气  张力气胸需置入胸腔引流管,一端连水封瓶,亦可将水封瓶连负压吸引器,置负压于10ｃｍＨ2Ｏ左右,做持续引流。 引流期间应随时检查及调整管位,当胸引管中无气体逸出24～48ｈ可停止吸引,夹管,再过12～24ｈ无气体重新积集者,可移除胸引管。 视频 气漏的治疗 气漏时呼吸机设置  应采用同步触发通气模式,以低压力、低潮气量、较快频率进行通气,必要时加用芬太尼镇静,剂量为3～5μｇ/(ｋｇ·ｈ),持续静脉泵入。 气漏的治疗 高频震荡通气(ＨＦＯＶ)的应用  ＨＦＯＶ时肺泡内压力较低,压力波动变化小,有利于气漏的愈合,开始频率应设至15Ｈｚ,应以尽量低的平均气道压(ＭＡＰ)进行通气   气漏的治疗 心包及纵隔积气处理  生命体征稳定、心脏血液动力学稳定时可采用保守治疗。 有心包填塞、心输出量降低时,需立即心包穿刺引流,自剑突下进针,针尖向左肩方向进入心包,一般抽取1次即可,对少数患儿抽气后复发者,必要时置导管持续引流。 气漏的治疗 手术治疗  经持续引流5～7ｄ气漏无好转、肺未能扩张者,或肺有先天畸形者应外科手术治疗。  THANKS