VTE预防势在必行-中国病人VTE预防现况报告.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2 与外科病人相比，报道内科病人VTE发生率的情况很少，现有的数据提示如果不采取预防措施，一般内科病人发生DVT的危险性为中等水平[8,9]，这种危险性水平分类 (低、中、高)是由Salzman和根据外科病人的情况确定的[10]。某些人群中的危险性可能更高一些，见幻灯片上的数据 [7-9,11-14]。最近研究报道，住院的内科病人中，有多发病和严重行动障碍卧床的病人发生致死性PE的机率高达1/20 [15]。但应当注意，幻灯片上心肌梗死后VTE发生率的数据来自于1970年代的研究，随着现代医疗技术的进步，广泛使用溶栓药物、未分级肝素、低分子量肝素和抗血小板药物等，目前的发生率可能已经降低。 * * * * * * * 1 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 对外科手术的预防建议 ACCP方案 实施方案 低危手术 小手术, 40, 无危 无需预防（1C+） 无需预防 中危手术 中手术, 40-60, 有危 大手术， 40， 无危 普通预防剂量（1A） 普通预防剂量 较高危 中手术， ＞60，有危 大手术，＞ 40，有危 较高危预防剂量（1A） 较高危预防剂量 高危 多种高危因素 高危预防剂量（1C＋） 高危预防剂量 高危因素＋出血风险 仅物理预防措施 24-48小时后开始普通预防剂量 高危因素＋大的肿瘤根治术 出院后继续使用（2A） 使用时间7-10天，下地活动后可停止 对血管外科手术的预防建议 ACCP方案 实施方案 无危险因素的一般手术 无需预防（2B） 无需预防 合并危险因素的手术 普通预防剂量（1C＋） 由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案≈全量预防剂量 双侧下肢手术* － 普通预防剂量 下肢深静脉瓣膜修补术* － 较高危预防剂量 对妇产科预防建议 妊娠时VTE增加10倍. 妊娠6-12周内华法令有致胚胎发育异常可能. 激素替代疗法(HRT)术前一般不停. 大手术前4-6周停口服避孕药(COC). 对麻醉预防的建议 血管手术不宜硬膜外麻醉. 硬膜外麻醉导管拔除4小时内不能用LMWH 和戊聚糖. 中.高危病人术中可用机械性如间歇充气压力泵(IPC) 梯度压力袜(GEC) 预防DVT 抗凝药物选择 UFH临床上常用，APTT－R 1.5，APTT 45-60秒时有保护性，大于80秒无意义 UFH与LMWH比较：肾衰时应采用UFH，不能用LMWH 华法令是目前最佳口服抗凝药 （直接凝血酶，ximelagatran是活性前体药，与华法令和LMWH相比优势在于无需监测，但因对肝功有损害，尚未获批，目前暂不推荐使用） 阿斯匹林在预防静脉血栓中无效，但尚未引起人们足够重视 抗凝药物剂量指南－华法令 ACCP方案 实施方案 第1-2天，华法令剂量 5-10mg 与UFH或LMWH重叠3-5天，或首剂加倍4.5-6mg 下列病人需减量：高龄，营养不良瘦弱，心衰，肝肾功能不佳者需减量（5mg） 一般患者为2.5－3mg，有高危因素可在4.5-6mg，有出血风险患者在1.25-1.5mg INR指标与处理原则 INR水平 出血表现 处理措施 INR轻度高于预期值 无严重出血 口服Vit K INR ≥5 无出血 减量或暂停药物，INR降低后重新开始 INR 5.0－≤9.0 无明显出血 停药1-2次，监测，口服Vit K中和，使INR在 24小时内下降 INR显著升高 伴严重出血 停药，Vit K1 10mg 静推，输注新鲜冰冻血浆，浓缩凝血酶原复合物，重组VIIa因子，12小时后重复Vit K1 10mg 静推 抗凝药物剂量指南－肝素与LMWH 肝素： 60-70U/kg 静脉冲击量 12-15U/kg.h （最大量达1000U）静点 使APTT达到50-70s 结束时以“断乳”法逐渐停用，避免反跳性血栓及缺血事件发生 LMWH： LMWH对凝血酶抑制物的作用较UFH小，因此对APTT影响小 可监测ACT和APTT，协同评价 LMWH与肾功能 LMWH经肾脏排泄 半衰期：17-21小时 肾功轻度受损 肌酐清除率减退25% 肾功中度受损 肌酐清除率减退40% 肾功重度受损 肌酐清除率减退55% 肾脏功能不全者在使用LMWH时应慎重 抗凝的严重并发症－ICH(intracranial Hemorrhage) INR ICH发生率 相关研究 2.4 0.5% SPAF II