肿瘤放疗知情同意书_通用.pdf

南华大学附属第二医院 1/3 肿瘤放射治疗知情同意书 病历号： 放疗号： 病人姓名： 性别： 男、女 年龄： 岁 身份证号： 病理诊断： 诊 断： 分 期： T( 1 、2、3、4 ) ；N ( 0 、1、2、3 ) ； M( 0 、1 ) ；Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 治疗介绍和建议： 1. 医生已告知我患 ，需要进行 普放、 3DCRT、IMRT、姑息 放射治疗，有放射治疗适应症，暂无放射治疗绝对禁忌症。我知道，尽管一般情况下放射线对 人体是有害的，但是在肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治 疗手段。一般情况下，放射治疗是安全可靠的。 2. 放射治疗同手术、化疗等治疗方法一样，是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。目前放疗设 备和技术已较先进，一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放射区域正常组织 的放射敏感性等因素有些患者在治疗中和治疗后会出现放射合并症，我们（医生）会严格遵守 医疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将风险降到最低限度。 医生同时告知我如下：放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 具体列出，具体的放疗方案根据不同病人的不同情况有所不同，医生同时告诉我可与我的医生 （或法定监护人）讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生（或法定监 护人）讨论。 1、我理解任何放射治疗都存在破坏器官功能或 / 和器官功能障碍的风险以及放射治疗带来 （引起）的各种并发症。 2、我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同， 以及放射治疗期间和治疗结束后相当一段时 间内存在以下风险，有些并发症伴随终身： 一般全身反应 ：乏困无力，恶心，纳差，食欲下降、恶心、呕吐；上腹饱胀，白细胞降低。 放射性皮肤粘膜炎，放射性糜烂、溃疡、坏死，皮肤色素沉着，皮肤纤维化等。造血系统反应： 骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少等。 头颈部照射： 1. 唾液腺及口腔反应：永久性唾液腺破坏，无唾液分泌、口腔干燥；口腔黏 膜急性反应、口咽喉水肿疼痛、急慢性溃疡；口干，原有龋齿病加重； 2. 下颌关节纤维化，张 口困难等；下颌骨放射性骨坏死，软骨坏死等； 3. 放射性中耳炎、外耳炎； 4. 急性喉水肿； 5. 颈部肌肉纤维化，肌肉萎缩； 6. 脊髓损害：放射性脊髓炎，高位截瘫等伴随神经系统损伤的伴 发症； 7. 放射性脑损伤：急性放射性脑水肿、头部疼痛及顽固性头痛和顽固性脑水肿、颅内压 升高、脑疝，慢性放射性脑损伤、脑坏死、放射性脑病、放射性脑萎缩等； 8. 垂体功能障碍： 内分泌功能低下、垂体、甲状腺、性腺功能低下及性功能障碍，生长发育障碍等； 9. 五官损害： 放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍； 10. 永久性脱发等。 胸部照射： 1.气管损害：气管炎、咳嗽、咳血、咳痰增多、反复气管感染、放射性气管炎、 气管狭窄、气管瘘； 2.肺脏损害：放射性肺炎、肺功能损害、放射性肺纤维化、反复肺部感染； 南华大学附属第二医院 2/3 3.食管损害：放射性食管炎、吞咽疼痛、吞咽困难、吞咽梗阻加重、食管溃疡、食管狭窄、食管 穿孔、食管 - 气管瘘、食管出血（多肿瘤性） 、纵隔血管破裂出血（与肿瘤相关）等； 4.心脏损 害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升、心肌损伤，心包 炎；5.放射性脊髓炎、肢体感觉异常、肌无