胎儿手术麻醉进展.ppt

开放式宫内手术 母亲 关闭手术切口 ： 降低吸入药浓度，可以加入笑气 对母亲进行容量复苏，如果有失血的症状 预防早产 血流动力学稳定后开始硬膜外给药 布比卡因（通常是0.25%15-20ml）或0.2%罗哌卡因15-20ml 麻醉性镇痛药（芬太尼75μg）或4mg不含防腐剂的吗啡硬膜外推注 术后镇痛 复苏 开放式宫内手术 胎儿（暴露胎儿） 胎儿监护 ： 连接脉搏氧饱和度探头到胎儿：正常SPO2=50-70%；HR=140-180次/分 持续监测胎儿超声心动图：容量状态、心室功能、动脉导管开放程度 、心率 建立静脉通路（通常是24Ga PIV型输液管 ） 维持胎儿生命体征 确保母亲生命体征平稳、血红蛋白正常 确保母亲子宫足够松弛 确保脐带没有因为位置的关系而扭曲、打结 确保胎盘是完整的，没有剥离 检查胎儿超声心动图中心室功能、动脉导管、心脏充盈等 按需输血和给予药物 胎儿手术结束，移除监护、输液，放回子宫 EXIT（产时宫外手术） 为母亲准备的药物 ： 除了硫酸镁之外，其余的与孕中期开放式手术基本相同，还要制定新生儿所需的药物 为胎儿准备药物（无菌） 新生儿急救：新生儿科医生负责 EXIT（产时宫外手术） 术前准备、术中监护及 母亲、胎儿的处理方式与 “开放式宫内手术” 基本无异 EXIT（产时宫外手术） 胎儿手术结束 胎儿断脐 ： 气管插管 送往另外手术间 送新生儿科继续治疗 母亲 降低吸入药浓度，通常加入笑气 对母亲进行容量复苏，如果有失血的症状 迅速逆转子宫松弛状态：大剂量缩宫素等 血流动力学稳定后开始硬膜外给药 ：罗哌卡因、布比卡因 复苏 EXIT（产时宫外手术） EXIT（产时宫外手术） 目标是在胎盘循环支持下完成胎儿手术，但有时是不可能的。我们要观察胎儿心率、饱和度，并告诉给心内科医生和外科医生。有时胎儿必须马上分娩并紧急的送往邻近手术间 剖宫产术 按常规剖宫产做术前准备 通常首选椎管内麻醉，备全身麻醉 准备一间新生儿手术间 问题 1 麻醉方式和麻醉药物的选择—最佳？ 2 胎儿生命体征的监测—可靠？ 麻醉方式和麻醉药物的选择 区域麻醉，如硬膜外麻醉，是不能同时麻醉胎儿的 —Myers LB, Bulich LA, Hess P, Miller NM. Fetal endoscopic surgery: indications and anaesthetic management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:231 在一项吸入麻醉剂对妊娠母羊的研究中发现，一定浓度的吸入麻醉剂可以同时麻醉母羊和小羊 —Gregory GA, Wade JG, Beihl DR, Ong BY, Sitar DS. Fetal anesthetic requirement (MAC) for halothane. Anesth Analg. 1983;62:9-14 麻醉方式和麻醉药物的选择 经典方式是应用高浓度强效吸入麻醉药 吸入高浓度强效麻醉剂使母婴进入麻醉状态的同时也降低子宫肌张力和胎盘血流量，且呈剂量依赖性。同等MAC下，七氟醚、地氟醚与氟烷相当，异氟醚弱一些 —Yoo KY, Lee JC, Yoon MH, et al. The effects of volatile anesthetics on spontaneous contractility of isolated human pregnant uterine muscle: a comparison among sevoflurane, desflurane, isoflurane, and halethane. Anesth Analg, 2006;103:443-447 0.5-1MAC的七氟醚对于接近足月的孕妇和胎儿是安全的，但1.5-2MAC时，七氟醚和异氟醚同样引起孕妇的血流动力学紊乱 —Okutomi T, Whittington RA, et al.Comparison of the effects of sevoflurane and isoflurane anesthesia on the maternal-fetal unit in sheep.J.Anesth.2009;23(3):392-8. 我们对比过七氟醚和地氟醚，在同样2—3MAC时，七氟醚组的胎儿心率较地氟醚组明显增快 麻醉方式和麻醉药物的选择 静吸复合+气管插管全身麻醉比较合适 胎儿暴露于高浓度吸入麻醉剂的时间小于30分钟，心功能不全的发生率会极大的