课件：b吕卓人高血压药物治疗的原则和方案.ppt

早期阶梯疗法的主要缺点 长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症； MRC试验5年观察结果：12%发生阳萎，14%糖耐量异常。 早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。 七、八十年代以利尿剂和β受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。 新的阶梯疗法 新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。 可选用利尿剂、β受体阻滞剂、CCB或ACE-I中任何一种为第一线药， 自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。 此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗 心率快提示交感神经兴奋性高，可选用β阻滞剂； 高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂； CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效； ACE-I或β阻滞剂可能对年青人降压效果较好。 事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。 多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药物将舒张压控制在90mmHg的成功率没有明显差异；各类降压药按一般推荐剂量，降低血压的作用大体相似。 经安慰剂校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降压幅度相同，所产生的减少心脑血管事件危险的作用在不同类降压药之间的差别并不显著。 治疗前血压160/100mmHg或具有多项危险因素，往往需要使用3种以上的降压药，才能使血压控制在130~135/80~85mmHg。 PRATIK研究将14066名高血压患者按危险因素分成三组： 第一组无危险因素，血压控制率(140/90mmHg) 为42.9%； 第三组危险因素3个或3个以上，血压控制率27%； 血压控制者中需联合用药的比例第一组为34.2%，第二组为43.5%，而第三组达55.8%。 因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在治疗方案的研究和选择上。 事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清 尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择 目前降压治疗不可能真正针对“个体”，实际上处于针对“群体”的状态。 治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义。 三、高血压药物治疗方案 （一）固定小剂量复方制剂 不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。 固定剂量的组合，目前认为有效的有：①ACE-I+利尿剂、②ARB+利尿剂、 ③CCB+利尿剂、④β阻滞剂+利尿剂、⑤CCB +ACE-I等。 固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提高成本/效益比。 固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂的剂量，要对ACE-I或/和β受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要。 （二）按需联合用药治疗方案 1988年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不同病情灵活选药的新阶梯式用药程序（individualized step-care therapy for hypertension） 在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了按需联合用药的治疗方案 HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治疗方案 第一步 5mg波依定 第二步 5mg波依定+小剂量?-阻滞剂或ACEI 第三步 10mg波依定+小剂量?-阻滞剂或ACEI 第四步 10mg波依定+大剂量?-阻滞剂或ACEI 第五步 10mg波依定+大剂量?-阻滞剂或ACEI +小剂量利尿剂或其他药物 LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案 第一步 氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg 第二步 氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg 第三步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg 第四步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5~25mg+