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三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分) 1.立位腹部平片---诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊 2.B超---除外胆囊炎和异位妊娠 3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎 四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分) 1.一般治疗：休息、生活指导 2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察 3.对症治疗：镇痛 4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术 答题技巧 1.答题时间合理分配 6+9 2.严格按照答题格式:标序号和竖排 3.字迹工整 4.诊断要全 5. 鉴别诊断只要写出3-5种病名，是否要说明理由，各地评分标准可能有差异； 6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。 7. 治疗原则表述要求细化。如，十二指肠溃疡的治疗必须写明：“促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简单的“内科药物治疗”。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 考官评卷回顾 病例分析部分从2010年开始由20分增加到22分，考试时间尽管延长到15分钟，但答题时间还是比较紧张。 大纲涵盖了120种病。100人同时进场考试，每个人的试题不重复。 除诊断依据外，各个环节出现的错误有：诊断不全面、鉴别诊断偏离方向、进一步检查不完整、治疗原则详略不当等。 适度超纲，病例分析已经成为综合笔试的压缩版。建议从一起步就按照综合笔试的要求来学习。比如， COPD，完全可以把综合笔试中COPD的内容复习完后，回头再复习病例分析的内容，然后通过本书的试题举例体会答题要求。如果单纯就考题死记硬背所谓“分析”不符合新大纲考核要求：必须真正掌握疾病的病因、病理、症状、体征，才能掌握诊断的方法和治疗的原则。不鼓励考生死记硬背答题公式。 病例分析部分考题每年更新，但万变不离其宗。本书总结的“答题公式”(包括诊断、进一步检查和治疗原则)只要正确领会，取得理想分数并不难。当然，把这些内容当做投机取巧的办法，也就违背当初总结这些公式的初衷。同时我们总结的“答题公式”与网上见到有很大不同，也并非每年更新之缘故。 病例分析最难、最容易丢分的是诊断出错！ 比诊断出错更容易丢分的却是诊断不全！ 15分的目标并非简单 病例分析学习步骤 第一步：把握本系统大纲要求； 第二步：掌握答题公式（诊断、进一步检查、治疗原则）； 第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统概论部分认真听完； 第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求（先做再看答案） 下面以呼吸系统为例，体会病例分析的学习方法。 一、呼吸系统疾病诊断公式 1.肺炎 （1）肺炎链球菌肺炎=受凉＋高热＋咳铁锈色痰+叩诊浊音 （2）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节痛+抗生素无效 (3) 支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征阳性） （4) 金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 2.结核病 （1）肺结核= 青年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗+抗生素无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失） （3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向两侧扩大 +心音遥远+颈静脉怒张 ） （4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏（非大纲要求） 3.COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+ 肺气肿体征（桶状胸） 4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦 5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），下肢水肿等） 。 演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病 6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史 7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO260mgHg PaCO2 正常→ 重症肺炎诱发 II型：PaO260mgHg PaCO2 50mgHg → 慢阻肺诱发（气道阻塞） 8.胸部闭合性损伤 （1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音失 （2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影 （3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 9.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热（非大纲要求，用于鉴别诊断） 10.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咯血（非大纲要求，用于鉴别诊断） 11.肺脓肿=咳脓臭痰＋高热+X线片/CT显示液平（非大纲要求，用于鉴别诊断） 二、呼吸系统进一