药理学-抗心绞痛药课件-最新.ppt

药理学课程 药理学课程 * 抗心绞痛药 概 述 1、心绞痛定义：心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的常见症状，由心肌急剧的、暂时性缺血和缺氧所引起的临床综合征。 2、 冠状动脉的解剖特点：分为左、右冠状动脉，冠状动脉右支较细长，左支较粗、直，分为左前降支、左旋支。冠状动脉从心外膜层垂直穿过心肌成网状分布于心内膜层。 3、心绞痛发生的病理生理 暂时性缺血缺氧是由血和氧的供、需间平衡失调所致。而心肌对氧的需求急剧增高及冠状动脉供血不足是导致心绞痛的重要病理生理机制。 在正常情况下，冠脉循环有很大的储备力，其血流量可随机体的生理情况而有显著的变化。 3、心绞痛发生的病理生理(续） 动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞导致其扩张力减弱，血流量减少，储备力降低。 心脏负荷突然加重,心室壁张力增加,心肌收缩强度加大，心率增快，使心肌需氧量增加时;或当冠脉发生痉挛，使冠脉血流进一步减少时，心肌血、氧供需间矛盾加剧，遂引起心绞痛。 3、心绞痛发生的病理生理(续） 心肌缺血的病理性损伤反应 1)代谢改变 细胞内酸中毒。 2)缺血--再灌注损伤(氧自由基损伤、钙超载)。 3）心肌细胞凋亡与坏死。 3、心绞痛发生的病理生理(续） 心肌缺血的自身保护机制 1）反应性充血 局部代谢产物可舒张小血管。 2）开放侧支循环。 3）冠脉重构 管腔增大，呈冠脉适应性代偿反应。 4）心肌缺血预适应。 5）心肌顿抑、心肌冬眠。 4、心绞痛分类 （1）劳累性心绞痛——包括最常见的稳定型、初发型和恶化型(亦称不稳定型心绞痛)。 （2）自发性心绞痛——包括卧位型(休息或熟睡时发生)、变异型(冠脉痉挛所诱发)和梗死后心绞痛。 （3）混合性心绞痛——为劳累性和自发性心绞痛混合出现，在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生。 5、抗心绞痛药分类 （1） 通过解除冠脉痉挛或促进侧支循环而增加冠脉供血，如硝酸脂类，钙拮抗剂。 （2） 通过减弱心室壁肌张力，降低心肌收缩强度及减慢心率而减少心肌需氧量，恢复血、氧的供需平衡而发挥治疗作用。如β肾上腺受体阻滞剂。 第一节 硝酸脂类 硝酸甘油（Nitroglycerine)、硝酸异山梨醇酯（消心痛），以前者最常用，后者为长效硝酸酯类。 ［药理作用］ １、对血管的作用：舒张全身静脉和动脉。２、对心脏的作用：较大剂量可反射性兴奋心脏。  [抗心绞痛机理]  硝酸酯类基本的药理作用是直接松弛血管平滑肌，尤其是小血管的平滑肌：1、扩张容量和阻力血管?降低心脏前后负荷?心肌耗氧量下降。 扩张阻力血管，减轻心脏射血阻抗；同时扩张容量血管(此作用明显)，减少回心血量，使左心室舒张期末压力和心室壁张力降低，有利于血流向心肌缺血区流动。2、改善冠脉侧支循环，增加缺血区血流量。 [临床应用]主要用于各类心绞痛、迅速缓解症状。急性心肌梗塞及难治性充血性心力衰竭。[不良反应] 面部发红、血压下降，反射性心率加快；用于扩张颅内血管，故颅内压增高者慎用。本类药物易产生耐受性，但停药一段时间可消退。   第二节 ?受体阻药 普萘洛尔，美托洛尔、阿替洛尔，等 [抗心绞痛机理] 1、阻断心肌 ?1受体，减慢心率，降低心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量。 2、由于心率减慢，舒张期延长，使心下层血流量增加。但同时由于心率减慢，造成回心血量增加以及抑制心肌收缩力，从而使心室容积大,心室射血时间延长，反而增加心耗氧量。  　[抗心绞痛机理](续） 普萘洛尔合用硝酸酯类可协同降低心肌耗氧量，提高疗效和减轻副作用，因为： 　?普萘洛尔可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和心肌收缩力增加 　?硝酸酯类可缓解普萘洛尔引起的心室容积增加。  [临床应用] 主要用于劳力型心绞痛，对兼有高血压和心律失常的心绞痛患者尤为适用。对变异型心绞痛不宜使用。[禁忌症] 房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。 第三节 钙拮抗药   硝苯地平（心痛定）.维拉帕米.地尔硫卓[抗心绞痛机理]1、通过阻滞细胞外Ca++ 内流，使心肌收缩力减弱,有利于降低心肌耗氧量。2、通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca++ 内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。3、通过阻滞血管平滑肌细胞Ca++ 内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。4、冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量