中风后吞咽功能障碍临床观察表.docxVIP

病例观察表 临床观察单位；陕西省中医院脑病康复室 患者姓名： 患者家庭住址： 患者联系电话： 临床观察医生： 临床观察时间：起始时间： 结束时间： 填写说明 1?请使用蓝色、黑色或蓝黑色钢笔或签字笔填写，铅笔无效。 本表格共有两类问题：选择题用大小方框表示，您需要在大方框 内填写选项的代码或相应的数值，每个方框内只能填写一个数 字，在小方框“”内划“X”表示您选择该项，例如“”；填空题 用“—”表示，您需要在横线上填写文字或数字，字体为正楷。 修改说明：错误之处纠正时需用红色钢笔或签字笔在错误处居中 划一道横线，并签署修改者姓名及修改时间，原改处应能清晰可见。 不要用橡皮擦、改正液遮盖或划许多条线。 举例：25.4 2.54 （张三 09/02/20） 缺失或不可得的数据可在相应部位填写“NAS 临床观察流程图 入院时 15天 30人 60天 患者基本信息 X 脑血管爭件 X 既往史 X 洼田饮水试验评分 X X X X 功能独立性（FIM） 评分 X X X X 不良血管事件 X X X 住院期间合并症 X 最终诊断 X 血辅助检查 X 影像学检查 X 观察终止表 X X X 满意度调查 X CRF声明 X 注：X为不同时点必须完成的信息，观察终止表为患者退出研究时可随时填写。 入组标准及排除标准 1入组标准： 符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑梗死、脑出血诊断标 准，并经CT或MRI证实；是□否口 神志清楚，有吞咽障碍，洼田饮水试验评分3级以上，且病程60 天以内；是□否口 无严重痴呆、精神障碍及无法合作者；；是□否口 签署知情同意书。是□否口 以上4个问题中，如有任何一个问题的回答为“否”，则该患者不能 入选本研究。 2排除标准： 妊娠及哺乳期妇女；是□否口 对于针刺严重晕针者。是□否口 以上2个问题中，如有任何一个问题的回答为“是”，则该患者不能 入选木研究。 访视1:住院当天 您需要在住院当天完成下列内容： A：患者基木信息 B：脑血管事件 C：既往史 D：洼田饮水试验评分 E： BI指数评分 A患者基本信息 A1病仮ij号： A2姓名： A3 □性别：1 ■男性；2■女性 A4 □出生H期：1 9年 月 H A5 □民族：1 ?汉族；2■壮族；3?满族；4■回族；5?苗族；6-其他 ； A6 □婚姻状况：1 ?未婚;2■已婚；3■离异；4■丧偶;5■再婚；0■不详 A7邮编： A8现住址： 省 市 区/县 路/街道 号 A9宅电： A10手机1： All首次血压： / mmHg （住院后首次，平卧位） 脑血管事件 脑血管事件 B1 □初步诊断：1 ■脑梗死；2■脑出血 B2本次卒中发作的日期：20 年 月 日 时间：点 分 （即最后看起来正常的日期和时间）（24小时制） B3本次卒中前是否有T1A发作：1 ■否；2■是；0■不详 B4首次到达本院的日期：20年 月 日 时间：点 分 （本次发病后首次到达登记医院的H期和时间，包括门诊、急诊或病房）（24 小时制） B5住院日期：20年 月 日时间：点分（24小时制） B6 □脑梗死OCSP分型：1部分前循环（PACI）； 2完全前循环（TACI）； 3腔隙性 （LACI）； 4 后循环（POCI）； 0 不详 B7 □脑出血部位；1基底节；2脑叶；3丘脑；4小脑；5脑干 B8出血量评估 根据多田氏公式计算岀血量多田氏计算公式，血肿体积二n /6 X a X bX c（a为血肿的最大长径，b为最大长径垂直的直径，c为血肿的层数）, C既往史 C1 □糖尿病：1 ■否；2■是，患病 年；0■不详 C2 □高血压：1 ■否；2■是，患病 年；0■不详 C3 □高脂血症：1 ■否；2■是，患病 年；0■不详 C4 □卒中家族史：1 ■否；2■是；0?不详 C5 □肥胖：1 ■否；2堤； C5 □吸烟：1 ■从不吸烟；2■以前吸，已戒烟6个刀以上；3?目前仍吸烟或戒烟 不足6个月；0■不详 C6 □饮酒：1 ?从不饮酒； 2■适量饮酒，＜2个标准饮酒量/日； 3■中度饮酒,22, ＜5个标准饮酒量/日; 4■重度饮酒，$5个标准饮酒量/ a； ■饮酒但剂量不详； ■以前饮酒现在已戒酒，则戒酒年 0 ■不详 （1个标准饮酒量相当于120ml[2.5两]葡萄酒＞360ml[1听]啤酒或45ml[l两左右] 白酒） C7 □脑梗死：1 ?否；2堤，患病 年；0?不详 C8 □脑出血：1 ■否；2■是，患病 年；0■不详 C9 □蛛网膜下腔出血：1 ■否；2■是，患病—年；0■不详 C10 □心脏病1冠心病；2高心病；3风心病；4心肌病；5心瓣膜病；6不详 C11 □心力衰竭：1 ■否；2■是；0■不详 C12 □心律失常：1房颤；2房扑；3房室传导阻