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侧脑室引流管在结核性脑膜炎脑积水治疗中放置时间评估和探究 ［摘要］目的对侧脑室引流管在结核性脑膜炎脑 积水治疗中放置时间及拔管时机进行评估，观察临床转归。 方法选择符合条件的结核性脑膜炎中、重度脑积水患者226 例，分为改良脑室引流组(治疗组)127例和常规脑室引流 组(对照组)99例，全部病例均行规范的全身抗结核、脱水 及激素治疗。治疗组患者在局麻下改良脑室外引流，对照组 按常规侧脑室额角穿刺外引流。两组患者均于术后第2天行 脑室注射抗结核药物，引流两周后行24h夹闭导管试验，按 拔管指征评估拔管可能性，进行疗效判定。结果治疗组127 例中，引流时间窗符合拔管指征者76例，提前拔管19例, 延迟拔管32例，导管放置时间(27. 6±17. 3) d, 3例继发 颅内感染，总有效率为74. 8% (95/127),颅内感染发生率 2. 3%；对照组99例中，引流时间窗符合拔管指征者56例， 提前拔管29例,延迟拔管14例，导管放置时间(18. 9±15.2) d, 7例继发颅内感染，总有效率为69. 7% (69/99),颅内 感染发生率7. 1%O两组疗效对比差异无统计学意义 (x2=3. 75, P 0.05),两组脑室外引流导管放置时间比 较差异有统计学意义(t=2. 413 , P 0. 05 ) , but statistically significant difference of retention time (t=2. 413, P [Key words] Tuberculous meningitis； Hydrocephalus； Drainage 脑积水是结核性脑膜炎（结脑）的常见并发症之一，是 内科治疗的一大难题；神经外科脑室分流手术不适用于急性 期患者，其做为一项补救手段仍存在诸多问题［1］,患者的 远期疗效也不十分满意。自2000年4月?2012年2月我们 对226例结脑合并中、重度脑积水患者采用了侧脑室控制性 外引流，配合脑室注射药物治疗，使部分病患的脑积水获得 了永久性缓解，避免分流手术。以下就引流导管放置方法、 留置时间以及失败患者的评估进行相关临床探讨。 1资料与方法 1. 1 一般资料 入选结脑合并中、重度脑积水的住院患者226例，分 为改良脑室引流组（治疗组）127例和常规脑室引流组（对 照组）99例，所有病例均符合结脑诊断标准［2］和脑室外引 流适应证［2］。治疗组男71例，女56例，年龄11?67岁 （中位数25. 9岁）；对照组男57例，女42例，年龄2? 63岁（中位数27. 3岁），两组性别和年龄无统计学差异。 1. 2治疗方法 全部脑积水患者行规范的抗结核、脱水及激素治疗。治 疗组在局麻下行非优势半球侧脑室额角穿刺置管。将引流管 经皮下潜行至同侧发际前额部穿出，局部固定导管，外接三 通阀连接颅脑外引流器。调节小壶高度高于穿刺点15 cm, 控制性外引流。对照组按常规侧脑室额角穿刺置管。导管直 接由穿刺点引出，外接引流器。两组患者均于术后第2天行 脑室注药，给予异烟腓50 mg、地塞米松1 mg、阿米卡星5 mg （儿童给予异烟＞25 mg,不用阿米卡星），经脑脊液稀释混 匀后缓慢注入脑室内；术后1周开始加用尿激酶（12岁为 10万U） [3], 1次/d。每次注药后引流管夹闭4?6 h,每 次开放引流前测颅内压。如脑脊液出现血性改变，则延长尿 激酶间隔时间。 1. 3观察指标 两组患者需同时观察并记录以下项目：①临床症状（发 热、头痛）、意识障碍和脑膜刺激征的改善时间；②术后每 周两次检测脑脊液常规、生化指标；③术前、术后7、15、 30 d,以及拔管后7、15、30、60、90、180 d复查头颅CT, 测量脑室颅腔比值（VCR）衡量脑室大小（VCR正常范围： 0. 247±0. 359） [4],对比脑积水与周围间质水肿情况。全 部病例随访1年；④并发症的发生情况，如颅内感染、出血、 脑室导管堵塞等。 1.4拔管指征 引流两周后行24 h夹闭导管试验，评估拔管可能性。 患者在2?4周内同时具备以下条件者视为引流时间窗拔管 指征：①脑脊液有核细胞计数 关于脑室外引流管的放 置时间，因受头皮毛发的影响，继发感染的机率增高，一般 认为常规脑室引流管放置两周；延长引流时间是导致继发感 染的因素之一；我们采用改良脑室引流方法可避免头皮毛发 的影响，便于固定及导管穿出处皮肤局部消毒保护，放置时 间可以延长至4周左右。张进平等［11］报道1例结核性脑膜 炎脑积水侧脑室引流157d使脑脊液指标接近正常后行V-P 分流术而治愈。说明导管放置时间并无硬性规定，放置时间 过长并非必然导致感染；对于诸多因素无法拔管的患者，应 努力控制脑脊液的炎症指标，尽快采取Ommaya囊植入［12］、 V