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体外冲击波碎石术治疗输尿管结石失败21例原因研究 【摘要】目的探讨体外冲击波碎石术(ESWL) 治疗21例输尿管结石失败原因。方法分析总结ESWL治疗 21例失败的临床资料。结果21例输尿管结石患者经二次以 上ESWL治疗失败后均再行输尿管镜腔内碎石取石术，其中 4例因进镜困难中转输尿管切开取石术。结论输尿管结石 ESWL治疗要正确掌握好适应证。若病程长，肾积水严重， 患肾功能差或结石过大，则不宜选择ESWL治疗。 【关键词】输尿管结石；体外冲击波碎石；失败原因 作者单位：538001广西防城港市第一人民医院泌尿外 科ESWL由于疗效较髙、安全、费用低，并发症少和非侵入 性特点，目前已成为治疗输尿管结石的一线措施。2010年3 月至2013年1月我院共治疗输尿管结石497例，其中21 例失败而改行输尿管镜腔内碎石取石术或输尿管切开取石 术。本文对21例患者ESWL治疗失败原因进行分析，以便 提高ESWI治疗输尿管结石的疗效，减少失败率。 1资料与方法 11 一般资料 本组21例，男12例，女9例；年龄18? 68岁，平均465岁。ESWL前经B超、KUB、IVU检查， 左侧输尿管结石10例，右侧输尿管结石7例，双侧输尿管 4例，输尿管上段结石6例，中段结石5例，下段结石10 例（壁间段结石2例）。结石大小06cm XH cm?08cmX21 cm。近期有腰腹绞痛病史12例，体检发现结石9例。病 程2个月至8年，平均38年。IVU示30 min?1 h延迟 显影伴中度积水，结石以上输尿管扩张12例，1?3 h延 迟显影伴重度积水，结石以上输尿管扩张6例，3h后仅见 肾盏、肾盂浅淡显影3例。 12治疗方法使用X线定位碎石机，输尿管上段结石 采用仰卧位，中下段结石采用俯卧位。工作能量8?13 kV, 冲击剂量1500?2500次，冲击频率60?80次/min。复碎 间隔时间不少于10 d,碎石术后常规给予输液、利尿、中 药排石等处理。术后1?2周后复查B超或泌尿系平片，了 解结石情况。 2结果 本组21例患者，17例经多次碎石术后KUB复查发现 结石位于原位无明显变化，分别改行输尿管镜腔内碎石取石 术或输尿管切开取石术，手术证实结石17例中被肉芽组织 包裹4例，结石嵌顿且与输尿管壁严重粘连7例，结石周围 或远端输尿管炎性息肉形成3例,4例输尿管正常。另外4例 经3?4次ESWL治疗，结石形态改变，结石影变淡，位置 稍下移，观察1个月后仍未见结石排出，而改开放手术。 术中发现结石已完全或部分粉碎，但结石远端输尿管炎性狭 窄1例，结石远端输尿管炎性息肉形成3例。 3讨论 ESWL由于疗效较高、安全、费用低，并发症少和非侵入 性特点，目前已成为治疗输尿管结石的一线措施。但也有一 定的失败率(187%?223%) ［l］o本组共治疗497例患者, 有21例失败，失败率422 %o ESWL治疗输尿管结石成功 必须具备条件：①结石应被彻底粉碎。②结石以下无梗阻。 ③尿液的冲刷。结石能否被击碎主要取决结石的大小、部位 和结石的成分。一般认为结石越大，治疗成功率越低，有报 道认为＞ 15 cm尿路结石ESWL疗效明显下降［2］。ESWL是 利用冲击波的应力作用和空化作用将结石粉碎［3］,结石周 围空间越大，空化作用越强，结石易粉碎。本组15例结石 大小平均10?16 cm,由于输尿管是一管道器官，腔隙小， 对于横径＞10 cm结石很难通过输尿管，容易在输尿管中嵌 顿，这可能是导致7例结石嵌顿碎石失败的主要原因。另外, ESWL对结石的粉碎效应随结石成分不同而有所差异，从易到 难依次为：二水草酸钙f磷酸镁鞍一磷酸钙f尿酸f 一 水草酸钙一胱氨酸［4］。因此，首次碎石失败且怀疑是此类 结石者还应以其他方法治疗为好。ESWL是治疗上段输尿管结 石的首选方法，但对于〉1 cm的坚硬而且有嵌顿的输尿管 上段结石，最好采用内腔镜碎石术［4］。但对于直径超过1 cm 的下段输尿管结石，虽然ESWL可作为首选治疗方法，但成 功率低。腔内手术对于大的没有碎裂的下段输尿管结石是较 为合适的方法[5],本组10例输尿管下段结石患者中，6例 结石直径超过1 cm,其中1例结石直径为19 cm的患者曾 经4次碎石失败。一般认为，结石在输尿管同一部位停留过 久，其周围组织可发生较显著的炎性反应，甚至在其下方产 生息肉样增生、瘢痕形成、管壁增厚、结石嵌顿及管腔狭窄 等病理变化[1],这类结石即使使用ESWL击碎后也难以排 出，因为结石的排出需要输尿管的蠕动和尿液的冲刷，由于 结石的机械性刺激可导致局部输尿管壁纤维化，周围粘连严 重甚至疤痕化，这些因素将大大降低输尿管的蠕动功能，不 利于结石的散开及排出，本组患者病程均较长，最长者为8 年，因此病程长也是导致碎石失败因素之一