课件：护理不良事分析与对策.pptVIP

事件12：病人姓名床号查对失误 案例： 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强制性收缩，使胎儿窒息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 事件13：不认真执行技术操作流程 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 事件14：护理工作不负责任 护士不坚守工作岗位 对于特护病人来说，病情随时都可能出现紧急变化，所以，在特别护理工作的护士应当一分一秒都不离岗位，否则就可能出现差错或事故。 护理人员在岗时间不忠于职守 有些护理人员在值班时间内不是经常巡视病房，密切观察病情变化。而是凑在一起谈天说地，甚至关上门，躲在值班室里睡大觉。遇到病人家属来找时，又往往极不耐烦，不是埋怨家属，就是责怪患者，不能及时对病人的情况进行观察和了解，以致常延误诊治。 案例：如某孕妇因高血压妊娠中毒而住进医院。入院1周后患者出现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵1号2毫升肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，病人症状仍未缓解。再次用冬眠灵1号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并为走近床边听听呼吸摸摸脉搏。次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。 事件15：执行医嘱不严格：盲目执行错误医嘱、执行医嘱错误 （1）盲目执行医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程，并请医生及时纠正。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对次发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也要负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按照医嘱办事，却仍然要求承担责任，显然对护理人员要求太严了。 事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体，所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽，即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械的执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。 案例： 某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱：“25%硫酸镁100毫升静脉注射，一日一次”。按照用药常规静脉注射时应使用2.5%的硫酸镁，而不该是25%，医生疏忽，将2.5%错写成了25%，而护理人员也未发现其中的错误，照样给患者静注了25%硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。 （2）执行医嘱失误 由于有些护理人员工作疏忽，将医嘱中的药物剂量或名称看错，或将用药途径看错，将肌肉注射误认为是静脉注射，将静脉点滴误认为是静脉推注。将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生。如：某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失，继续补钾。医生下达医嘱：“15%氯化钾10毫升加0.9%氯化钠注射液500毫升静脉点滴”。可是该护理人员认为静脉点滴和静脉推注没什么大的区别。反正都是进入静脉，早进晚进都一样，于是，在氯化钠点滴过程中，将10毫升氯化钾一次注入（实则起到了静脉推注的效果），结果病人心跳骤停死亡。 （3）擅自改变医嘱 某些护理人员为图自己省事，将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴，影响了药物正常效应的发挥；也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行，结果造成病人过敏性休克，除了擅自改变用药途径之外，有的护理人员还自持工作经验丰富，竟然在没有医嘱的情况下自行施治。例如，某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班护士，护士认为病人不会有什么问题。遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射，病人用药后疼痛感减轻，认为病情缓解，可第二天发现该患者已肠穿孔，并发现一系列腹腔感染的症状，最后丧失了手术时机。感染性休克死亡。 护理不良事件的发生原因： 1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度、交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧、手卫生等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素 海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯?海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出：每一期严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再