课件：肺栓塞的诊断与治疗金.ppt

临床征象与诊断 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） 确诊方法 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 临床征象与诊断 DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行 静脉超声检查 CTV MRV 肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影 X-线静脉造影 诊 断 方 案 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因） 急性PTE的临床诊断分型 大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ 关于PTE诊断的“灰区” — 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 — 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断 病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性 肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压 右心肥厚与进行性右心功能不全 肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别 急性PTE的治疗 一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法（需持审慎态度，一般所予负荷量限于 500ml之内） 急性PTE的治疗——溶栓 溶栓治疗（宜高度个体化） 适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE（若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议） 溶栓时间窗：14天 主要并发症：出血，最严重的是颅内出血。 禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，… 急性PTE的治疗——溶栓 具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。SK具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明 或地塞米松，以防止过敏反应。SK半年内不宜复用。 rtPA：50～100mg持续静滴2h。 当使用UK、SK溶栓时不强调同时使用肝素治疗，但以rtPA溶栓时，则必须同时应用肝素治疗。 急性PTE的治疗——溶栓 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫 溶栓结束后的监测：应每2－4小时测定一次PT或APTT，当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。 急性PTE的治疗——抗凝 抗凝治疗 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林 肝素推荐用法： 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。 使用肝素的时机 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。 急性PTE的治疗——抗凝 肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml 肝素的调整方法 APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h） 测基础APTT 见前