课件：肺栓塞简洁版.pptVIP

* * * * * * * * * * * * 血管扩张剂： 1、尚无静脉用的特异性作用于肺动脉的药物 2、吸入NO、前列环素等在PE引起的肺动脉高压尚无定论。 机械通气，尽量避免： 1、鼻导管给氧通常可以改善低氧血症 2、胸廓内正压影响静脉回流、加重右心衰。 注意点：VT约6ml/kg，Pplat30cmH2O 旧指南适应证： 1、大面积PTE 2、若次大面积PTE无禁忌证，可以考虑。 新指南适应证： 1、无绝对禁忌证的高危PE患者 2、中危患者在充分评价出血风险后，可以考虑。 2、溶栓治疗（Thrombolysis） 2、溶栓治疗（Thrombolysis） UK： 旧指南： 12小时方案：负荷量4400IU/Kg IV10min，继以2200IU/Kg/h,维持12小时 2小时方案：20 000 IU/ kg持续静脉滴注2 h 新指南： 4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h ，维持12～24小时 快速给药：300万IU静滴2小时（中国人适合吗？） rt-PA 旧指南： 50～l00 mg 持续静脉滴注2 h （国家“十五”攻关课题推荐50mg） 新指南： 100mg静滴2小时 或0.6mg/Kg静滴15min（最大剂量50mg） 已证实的用于PE的溶栓药物 SK 25万IU静脉负荷，给药时间30min，继以10万IU/小时，维持12～24小时 快速给药：150万IU静滴2小时 UK 4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h ，维持12～24小时 快速给药：300万IU静滴2小时 rt-PA 100mg静滴2小时 或0.6mg/Kg静滴15min（最大剂量50mg） 溶栓适应证 (1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者； (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者； (3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者； (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； (5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者； (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。 溶栓禁忌证 绝对禁忌证：(1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证： (1) 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺； (2) 2个月内的缺血性中风； (3) 10天内的胃肠道出血； (4) 15天内的严重创伤； (5) 1个月内的神经外科或眼科手术； (6) 难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg，舒张压110 mmHg)； (7) 近期曾行心肺复苏； (8) 血小板计数低于100×109/L； (9)妊娠； (10) 细菌性心内膜炎； (11)严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病； (14)动脉瘤； (15)左心房血栓； (16)年龄75岁。 3、外科肺动脉栓子摘除术 旧指南适应证：经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准: (1) 大面积PTE ,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊) ; (2) 有溶栓禁忌证者; (3) 经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。 新指南适应证： 高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败。 4、经皮导管栓子摘除术与碎解术 旧指南适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE 并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。 新指南适应证： 高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败，外科治疗以外的选择。 5、初始抗凝治疗 旧指南： 1、静脉注射普通肝素（UFH） 2、皮下注射低分子肝素（LWMH） 新指南： 新增皮下注射磺达肝癸钠（Fondaparinux） 6、治疗策略 高危 无溶栓绝对禁忌证→溶栓 有溶栓绝对禁忌证 →立即危及生命→溶栓 →有条件→外科栓子切除、介入治疗 中危 无溶栓禁忌证→溶栓 有溶栓禁忌证→单纯抗凝 低危 单纯抗凝，早期出院或门诊治疗 7、长期抗凝治疗与二级预防 继发于可逆性危险因素→VKA治疗3月（IA） 不明原因PE→VKA至少3月（I A） 首次不明原因PE且出血风险低→长期口服抗凝剂治疗（IIb B） 第二次不明原因PE→长期口服抗凝剂治疗（I A） 在接受长期口服抗凝治疗的患者规律间断的评价风险/疗效比（I C） 在罹患癌症的PE患者前3～6月建议使用LMWH（IIa B） 之后，VKA或LMWH抗凝治疗应无限期的继续或直到癌症已被认为治愈。（I C） 无论疗程长短，VKA用量调整的目标INR为2.5（2～3）（I A） 小分子的合成