课件：脑梗死静脉溶栓后如何管理.pptVIP

MRA的优点：无创、简单、安全、成像时间短。无需或仅向血管内注射少量对比剂、可再三位空间或更多方方面显影。用于MRA的大血管的改良TICI分级：0级：血管闭塞，无向前血流通过闭塞段。1级：严重狭窄，有向前血流，但远端血管分支稀疏。2级：非严重狭窄，有向前血流，远端可见部分血管分支显示。3级：无狭窄或非严重狭窄，向前血流快速通畅，远端血管分支显示正常。 DSA：Mori分型：A级：造影显示为同心性或适度偏心性狭窄，长度5mm。B级：表现为偏心性狭窄，长度5-10mm，或闭塞，但时间3个月。C级：狭窄长度10mm，血管明显扭曲，或闭塞时间≥3个月。 CTA：评定狭窄程度、钙化斑块。 TCD：可以发现急性脑梗死患者动脉闭塞以及动静脉溶栓后的血管再通及自发再通。分为完全性闭塞（没有血流或仅有微弱血流信号）和部分性闭塞（钝或低平血流信号），溶栓后出现正常或狭窄血流表示血管再通。持续的TCD检查可以观察闭塞血管的再通情况，对临床治疗有一定的指导作用。 MRI：再灌注于治疗后4-8小时评估，定义为MTT异常区体积降低≥30%，早期再灌注与临床结局相关。再灌注定义为基线与3天的PWI相比，异常灌注区的体积减少90%。 全脑血管造影：Mori分级在评估结局上较TIMI分级更为精确。0级：无灌注。1级：最小灌注。2级：闭塞动脉50%以下区域再灌注。3级：闭塞动脉50%以上区域再灌注。4级：完全再灌注。在报告血管造影结果时应对以下3方面做出明确定义：1：靶动脉开通情况。2：远端血管充盈状况。3：毛细血管期灌注状况。 脑出血的临床分类：（1）症状性脑出血：出现脑出血同时存在神经科进展的症状。脑出血通常在溶栓治疗24-36h出现。（2）无症状性脑出血：应用血管内造影增强剂可以明确判断有无脑出血。另外，无症状性脑出血率的增加可以部分代表有更多血管成功的再通。 脑出血的影像学分类：（1）出血性梗死类型1（HI-1）：梗死周围出现小瘀点。（2）出血性梗死类型2（HI-2）：在梗死边缘出现更多的瘀点融合，但是未出现占位效应。（3）脑实质出血类型1（PH-1）：血肿面积≤30%的梗死面积，出现轻度的占位效应。（4）脑实质出血类型2（PH-2）：血肿面积30%的梗死面积，出现实质占位效应，或在梗死外出现任何的出血损害。 1、如果发现2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg，则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上（如果患者有哮喘、大于一度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药，最大剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍185/110mmHg，可重复给药，最大剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。 2、如果初始血压230/120mmHg，并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压140mmHg，则以0.5ug/（kg*min）开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，做大剂量可达10ug/（kg*min），以控制血压185/110mmHg，并考虑持续性血压监测。 3、任何静脉降压治疗后，均要检查血压1次/15min，×2h，避免血压过低。 * 3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。 4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。 5、过敏反应观察：用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。 二、病情的观察、评估及用药注意事项 * 6、rt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注： 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀； 神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS评分增加≥4分） 血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化； 严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。 二、病情的观察、评估及用药注意事项 * 7、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血系列，必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标 根据检查结果进行相应处理 二、病情的观察、评估及用药注意事项 * 1、合并用药： 治疗后24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。 阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续